頻繁陰道黴菌感染與骨盆腔發炎、不孕風險相關嗎？-婦產科

黃建中 醫師回覆-婦產科

1. 長期反覆陰道黴菌感染兩年了!平均一個月會發生一次,每次發炎我就會到婦產科內診檢查,醫生就會開一個禮拜口服抗生素 塞劑 藥膏,通常一個禮拜就會治癒,不過最近幾次發現我治療一個禮拜療程後,還是沒有完全痊癒感覺,所以前幾天又回去複診,醫生說還有一點點,就說要換藥再開一個禮拜塞劑跟藥膏,不過剛查到資訊說,長期陰道發炎會導致骨盆腔發炎,甚至導致不孕,我有在計畫30歲以前就要生孩子,所以很害怕我這麼頻繁黴菌感染,會不會以後導致不孕的狀況,希望醫生能幫我詳細說明一下,並且是不是能提供什麼能根治的建議呢?還有是不是黴菌治療，男友也要一起呢？
真的覺得復發到很煩躁。
Ans: 治療復發性陰道黴菌炎黴菌（candida）存在人的全身上下，包括口腔、腸道及婦女的陰道。
黴菌如發現在陰道但沒有症狀（佔 20 ％），是可以不治療的，因此黴菌也可以算是陰道內正常的菌種。
如果黴菌在陰道的濃度增加導致搔癢、刺痛、外陰紅腫、小便疼痛、或裂開等症狀時，就需要治療。
外陰陰道黴菌不能算是一種性病，但黴菌雖會經由性行為傳染給性伴侶，男性感染黴菌時，會在龜頭等部位出現症狀，因此婦女一旦有了黴菌感染，其配偶亦應考慮接受治療。
但有報告結論，治療其配偶助益不大。
外陰陰道黴菌炎最多的菌種乃白色念珠菌（candida albicans），約佔 80-90 ％，其它的則為非白色念珠菌種，包括 C. glabrata、C. tropicalis、C. parapsilosis、C. krusei 等。
取陰道分泌物在顯微鏡下如見到偽菌絲（pseudomycelia，如白色念珠菌）或球孢子（spores，多為非 白色念珠菌）可協助診斷，但顯微鏡下的靈敏率只有 50-80 ％，加用 10 ％potassium hydroxide（KOH）時較易觀察。
否則要靠黴菌培養或PCR（polymerase chain reaction）來檢查。
婦女一生約有 70-75 ％感染黴菌的可能，其中 5-8 ％會有復發性外陰陰道炎，即 1 年發生症狀≧4次，稱慢性陰道黴菌炎，對婦女十分困擾。
治療黴菌的藥物很多，包括陰道和口服使用，目前以 fluconazole 最為有效、方便、副作用少，1 周只需服用 1 次，儼然成為治療的標準藥物，但慢性復發性疾病有時需使用此藥數月甚至 1 年。
藥理Fluconazole 乃半合成的 azole，可以口服或靜脈注射。
口服使用 1-2 小時後血中達尖峰濃度，生物利用（bioavailability）＞ 80 ％，半衰期長（平均為 31.6 小時）。
口服 150 mg fluconazole，7天後血漿濃度仍有2.82 g/mL（白色念珠菌的最少抑制濃度為0.39 g/mL）， 因此可以每週使用 1 次。
但對非白色念珠菌要增加劑量。
Fluconazole 乃一種黴菌抑制劑， 但亦有報告認為是殺菌劑，其大部分（60-75 ％）經由腎臟排出，其次為大便。
在懷孕用藥屬於 C 級。
急性治療文獻中顯示，口服 fluconazole 治療急性外陰陰道黴菌炎是有效的，台北榮總趙等報告 24 位陰道黴菌炎患者，黴菌培養為白色念珠菌有 14 位（58.3 ％），為非白色念珠菌有 9 位 （37.5 ％），另 1 位（4.2 ％）同時有白色念珠菌和 C.glabrata，只以口服 1 次 fluconazole 150mg來治療。
結果在28-38天觀察，臨床上有效者有21位（87.5％），失敗為3位（12.5 ％），包括 1 位 C.parapsilosis、2 位 C.glabrata。
Sekhavat等對 72 位急性外陰陰道炎婦女，以口服 1 次fluconazole150mg來治療，7 天 後回診，臨床上治癒者有 61 位（84.7 ％），黴菌檢查治癒者有 58 位（80.5 ％）；30 天後 再回診，只有 1 位患者有臨床黴菌感染的症狀，結果認為只口服 1 次 fluconazole，對治療外陰陰道炎十分有效。
慢性疾病的治療
一、 6個月治療： 2004年 Sobel有鑒於復發性外陰陰道黴菌炎不易痊癒，於是嘗試以 6個月長時間連續治療，冀望能有好的效果。
研究對象包括： 年齡≧ 18歲； 過去 1年內曾有≧ 24次黴菌陰道炎； 現有急性黴菌炎； 陰道分泌物檢查有黴菌；陰道分泌物培養黴菌為陽性。
而排除條件則包括：懷孕；混合性感染； 人類免疫缺陷病毒（ HIV）感染；過去 4週內曾使用抗黴菌藥物。
使用方法為：一開始先給 fluconazole 150mg， 72小時重複 1次，共三劑量，做為誘導治療。
14天後，患者回診檢查並做陰道黴菌培養，而培養須為陰性才表示患者已經臨床痊癒。
此時將患者以 1：1 分為兩組，一組每週口服 fluconazole 150 mg，另一組每週口服安慰劑，共 6個月，宣稱維持治療，並在第 9和 12個月再追蹤。
共有 494位患者登錄，去除 67位（ 13.6％）首次黴菌培養為陰性的患者，黴菌培養為陽性者有 427位，其中以 C. albicans 401位（ 93.9％）最多，次為C. glabrata 13位（ 3％）、 C. poaraopsilosis 3位（ 0.7％）、 C. tropicalis 3位（ 0.7％）、以及其它7位（1.6 ％）。
後來有5 位患者退出， 14天後能痊癒者有 387位（ 91.7％），後來又有 4位因副作用、 3位失去聯絡， 7位因劑量使用錯誤而退出研究，只有 9位不能到達臨床上緩解。
最後有 170位使用 fluconazole、 173位使用安慰劑。
在 6個月後， fluconazole組治癒者有 90.8％（128/141 人），復發者有 9.2％（ 13/141人）；在安慰組治癒者有35.9％（ 51/142人），復發者有 64.1％（91/142 人），兩組呈現統計上的差異（ p＜0.001）。
至於在 9個月時的追蹤，在 fluconazole組復發率為 26.8％（ 26/97人），在安慰劑組為 72.2％（96/133 人），亦有統計上差別（ p＜0.001 ）；在 12個月時追蹤，在 fluconazole組復發率為 57.1％（ 72/126人），在安慰劑組為 78.1％（ 107/157人）統計上亦有不同（p ＜ 0.001）。
至於副作用多屬輕微，包括有胃腸症狀、頭痛、皮膚疹等，對肝功能的影響很小，只有 1位患者出現 aminotransferase輕微上升（＜ 1％），但不影響繼續治療。
該作者結論認為，每週口服fluconazole連續 6個月，能有效預防復發性感染，但在停藥半年復發率仍有 57.1％，表示難以達到長期治癒率。
此研究報告平均使用 fluconazole 3.9g 。

二、 1年的治療：有鑒於 2004年 Sobel等的研究，在 6個月的治療後，停藥半年復發率高達 57％， Donders等便發展 1年的 fluconazole治療，但總劑量不變，只是將藥物使用的間距拉長，來觀察其效果。
該研究選擇患者與排除患者的條件和 Sobel等研究相同，但不能有糖尿病，對 fluconazole不能有過敏。
使用方法先口服 fluconazole 200 mg，隔 1天再 1次，共三劑量（如星期
1、
3、5或
2、4 、6 ）， 14天後回診，乃誘導治療，症狀消失或黴菌培養為陰性，則進入第一週期維持治療，如未能痊癒，再重複另一次誘導治療。
第一週期維持治療為每週口服1次fluconazole 200 mg ，共四週。
如仍為無症狀或黴菌培養為陰性，則進入第二週期維持治療，如失敗，則重複第一次維持治療。
第二週期維持治療乃以每2 週口服 1次fluconazole 200 mg，共四個月，如仍為無症狀或黴菌培養為陰性，則進行第三週期維持治療，即每個月口服 1次 fluconazole 200 mg，共六個月，如仍無症狀或黴菌培養為陰性，則結束治療；如有症狀或黴菌培養為陽性，重複第三週期的維持治療，共一年。
停止治療後 3個月再回診檢查。
在登錄的 136位復發性外陰陰道炎患者中，有 19位因黴菌培養為陰性、失聯、或拒絕追蹤而退出，最後有 117位患者接受維持治療。
結果達到治癒在 6個月時有 101位（90％），在 12個月時有90 位（70 ％），甚至在 18個月時仍有 72位（64 ％），沒有發生嚴重的副作用。
此研究報告平均使用 fluconazle 4g。
從上述的兩篇報告可以發現，若將 fluconazole劑量減少並延長使用藥物的間距，治療效果會更佳。
結論復發性外陰陰道黴菌炎是很困擾婦女的一種疾病，常因搔癢不適，影響日常活動，治療也不容易斷根。
口服 fluconazole 似乎是理想藥物，其使用方便、有效、副作用少、每週或更久的時間才使用一次，但對非白色念珠菌產生抗藥性比例較高，可能需增加劑量。
因此醫師需理解，除避免各種可能致病的因子外，可能開始時先使用較高劑量，然後再使用 6 個月或 1 年，甚至更久的時間。
2. 半年前因為經期遲來一個禮拜,我為求謹慎也想說會不會懷孕,就去婦產科要拿催經藥,醫生順便幫我照超音波檢查是否有問題,意外發現右邊卵巢有顆腫瘤,因為已經六公分,醫生建議開刀,我之後做了腹腔鏡手術切除腫瘤,切片結果是巧克力囊腫,所以開完刀醫生說要吃半年的佑汝才會不容易復發,我前幾天剛好吃完,醫生安排3/1回診超音波看復原狀況。
我想請問醫生,會不會是吃這藥導致陰道也容易發炎甚至是更難治癒呢？
Ans: 不會3. 巧克力囊腫是不是真的很容易復發Ans: 有些是4. 那天發炎內診是給別的醫生看，他看到就問說我卵巢是有什麼問題嗎？
我就告訴他巧克力囊腫開刀過，只是他講完我很害怕，想說他是有看到什麼異狀嗎？
會不會是他看到又復發的感覺？
還是只是單純因為開刀過，所以卵巢看起來就會比較不一樣呢？
Ans: 只是問問