婦產科問題：HPV病毒型別與菜花關係？-婦產科

黃建中 醫師回覆-婦產科

Ans: 以下摘自台灣婦產科醫學會會訊 _最正確的資訊外生殖道疣女性生殖道疣，約 90 ％係人類乳突病毒 6 和 11 型感染所致，通常為無症狀病灶，但也可能有搔癢、疼痛、出血、灼熱、陰道分泌物等症狀。
病灶顏色可為肉色、灰色、粉紅或棕色，呈光滑、突出或菜花狀丘疹、及乳突小瘤狀，甚至為整片的病灶。
通常可以肉眼判斷，但需與傳染性軟疣（molluscum contagiosum）、纖維上皮性瘜肉、外陰乳突小瘤（papillomatosis）、扁平疣（condylomatalata，第二期梅毒）、外陰原位癌、腺癌等作區別，有時需以切片加以診斷，但對年輕患者較難被接受。
生殖道疣多由性接觸所傳染。
如在兒童發生生殖道疣，要注意是否遭受性侵害，必須詳細檢查是否有瘀傷、皮下出血、破皮，以及處女膜和肛門的受傷等。
但也可能為經由產道或橫向接觸之垂直感染。
治療
一、生殖道破壞：1. 手術切除：以局部麻醉對單發性病灶可行切除手術治療，特別是對底部較寬（＞1cm）病灶、巨大的尖頭濕疣或有抗藥性的腫瘤，此時，亦可以送病理檢查來確定診斷，在成人的研究，此法之清除率有 36-100％，復發率在 8-65％，端視病灶廣泛程度而異。
有廣泛病灶者需以全身麻醉來手術。
缺點是可能會有疤痕2. 電燒手術：是使用最普遍的方法，在局部麻醉下予病患直接燒灼，在成人研究中清除率有 64-94％，復發率也高達 50％。
有時需治療數次，電燒後手術部位會疼痛不適，治療時 HPV DNA會在空氣中擴散，必須戴口罩和防護器具來預防，避免治療者在咽喉發生感染。
3. 冷凍治療：以液態氮經冷凍探頭直接在病灶上可使細胞死亡，費用不會太高，對單發角質化之小疣最為有效，但需數週方能達到清除效果。
在成人研究中清除率有 54-88％，復發率在 21-40％。
對年輕幼童，冷凍治療因有疼痛常無法忍受，有些報告會先使用局部止痛藥膏如lidocaine等。
冷凍治療的副作用包括：疼痛、局部皮膚刺激、癒合後皮膚色素減少等。
4. 雷射治療：二氧化碳雷射對治療肛門生殖道疣有效。
但會有疼痛和疤痕產生、費用貴而取得不易、治療後病灶經氣化， 會瀰漫在空氣中，故治療時必須配戴口罩，雷射操作需有相當熟練的技巧，因此非第一線使用之法。
清除率有 40-100％，復發率差異很大在 4-77％。

二、細胞毒性藥物：1. 三氯醋酸（Trichloroacetic acid, TCA）：為白色水液狀，需每週直接塗抹在病灶上（會變成白色），使蛋白質凝固， 80-90％的細胞會死亡，須注意的是， 不要塗抹到病灶附近的皮膚，因會造成潰瘍。
使用的效果不錯，在成人清除率有 70-81％，復發率有 36％。
2. Podophyllotoxin：最早使用的藥物 podophyllin，係由一種植物的根所提煉出來，但podophyllin具有神經、骨髓和肝臟毒性。
後來改良取樹脂中一種最活躍化合物稱之為 Podophyllotoxin（Wartec ，化疣敵），又稱 Podofilox，使用 0.5％的凝膠有抗病毒功效，毒性極微，可用於孩童。
文獻上，它對孩童生殖道疣的清除率有 45-88％，復發率有 12-60％，副作用多為灼熱感，少部份是疼痛、破皮、水腫、痒癢和出血等3. Cidofovir：乃抗病毒藥物，對數種病毒可以阻斷其DNA聚合酶的作而，預防病毒複製。
在患者由巨細胞病毒引起之視神經炎，可以靜脈注射來治療，它亦可製成乳膏或凝膠作局部使用。
有報告對 6-14歲孩童以 1-3％ Cidofovir藥膏局部使用，對治療有抗藥性，非生殖道疣和皮膚疣有效。
有報告以Cidofovir 1％藥膏塗在 1位 3歲幼童陰莖疣上， 1天 1次共 5天和使用 2週， 30天再重覆相同方法， 1年後仍無復發。
另有報告 1位 6歲幼童以冷凍、imiquimod 、Podophyllotoxin治療失敗後，以 3％ Cidofovir藥膏 1天使用 2次， 1週後痊癒。
副作用有局部刺激。
Cidofovir對孩童肛門生殖道疣很有效果，唯因價錢昂貴，使用受到限制
三、免疫調節劑1. Imiquimod：為最常使用的免疫調節劑（immunomodulators ）包括 5％ Imiquimod軟膏（ Aldara，樂得美）和 3.75％ Imiquimod軟膏（Zyclara），局部可以產生許多細胞素，特別是干擾素，可清除疣病灶。
在 Garland 等報告943位成年患者使用5％ Imiquimod軟膏，病灶清除率有 47.8％， 3個月後的復發率為 8.8％， 6個月後復發率為 23％。
在 Grussendorf Conen等報告 18位 9-18歲患者，使用 5％ Imiquimod軟膏，經平均治療 5.8個月，病灶清除率有 88.9％。
雖然美國食品藥物管理局並未允許 12歲以下的孩童使用，但報告顯示，用在年輕兒童是安全有效的。
常見的副作用有局部搔癢、膚色變紅、局部刺激、潰瘍、水泡產生等。
2. 兒茶素：綠茶之主要成份包括：咖啡因、胺基酸、木素、有機酸、蛋白質、葉綠素、多酚。
通常綠茶所含兒茶素的量高過紅茶或烏龍茶。
Sinecatechins 是兒茶素之一種成份，可由綠茶提煉出來，FDA通過可使用在 18歲以上之患者。
在兩篇共 1004位患者使用報告中，以 15％油膏每天 3次，最多16 週，病灶清除率有 54.9％，復發率有 6-11％。
雖然治癒率高，但一天需多次使用且須長時間，為其不便之處。
3. Polyhenon E：乃綠茶提煉成之油膏，其中 catechin成份＞ 85％，FDA通過可用在治療生殖道疣。
以 15％或 10％ Polyhenon E油膏來治療 125位男性、 117位女性的生殖道疣，最長達 12周。
結果完全清除率在 15％油膏組男、女分別為 61％、 56.8％；完全清除率在 10％油膏組男、女分別為 53.8％、39.5 ％。
在治療結束 12週後，復發率在 10.3-11.8％間。
7.9％患者出現有副作用，包含角化過度、膚色改變、短暫皮膚壞死、過敏性皮膚炎、疼痛等。
相同的，報告以 15％或 10％ Polyhenon E油膏治療 277男性、226 位女性生殖道疣，患者平均年齡 30.7（16-98 ）歲，疣的平均面積為 51 mm2，平均數目為 6個部位，治療最長達 16週。
結果全部清除率為 58％，其中女性清除率 65％優於男性的 45％。
約 5-18％的患者會出現副作用，包括有紅斑、痒癢、刺痛、潰瘍、變硬、水腫等。
4. Cimetidine（欣胃定）：乃一種 H2 接受器拮抗劑，主要用來治療胃潰瘍，亦屬一種免疫調節劑，有增加淋巴球和壓抑細胞的功用，曾被報告可治療皮膚黴菌、疱疹、Crohn's 疾病、甚至是難治癒的疣。
服用的劑量頗高，常為30mg/kg，分成一天 3次，使用時間三個月。
報告 4位 2-3歲幼童，曾以其它方法治療生殖道疣失敗，改以口服 Cimetidine來治療，結果病灶皆清除。
等亦報告 16位＜ 16歲孩童，以口服 Cimetidine來治療手、腳上的疣，結果病灶完全清除有 9位（ 56％），良好反應（病灶消失＞75 ％）有 5位（ 31％），副作用有腹瀉、噁心、腹痛、口乾、頭痛、頭昏，均屬輕微。
顯示在其它方法治療失敗的疣， 有治癒的機會預防目前有兩種疫苗可以用來預防 HPV 的感染，其皆含有病毒似的粒子（virus like particles, VLPs），但不含活的病毒。
分別為四價的（6, 11, 16, 18 型, Gardasil）疫苗，於 2006年FDA通過可注射在 9-26歲之女性，與二價的（6,18型,Cervarix）疫苗，於 2009 年 FDA 通過可注射在 10-25 歲之女性。
各注射三次，對 5年的免疫力仍可維持，對尚未有性經驗者最為有效。
二者對高度子宮頸內皮贅瘤皆有預防功效，但四價疫苗對由HPV6,11 型所引起的生殖道疣，有 99 ％預防效果，同時可預防陰道癌和外陰癌，2009 年亦通過四價疫苗對 9-26 歲男性亦可使用。
至於二價疫苗則未有設計預防生殖道疣之研究。
結論由許多研究可知，沒有一種方法可以完全治癒生殖道疣，其復發率高，由於HPV在生殖道潛伏期不一，又可在任何時間再受到感染，且為多發性，因此治癒不易。
有些治療方式會受到限制，如冷凍、雷射、電燒灼等需在醫院中進行。
而 0.5 ％ podophyllotoxin凝膠或 5 ％ imiquimod 藥膏，患者可自行塗抹。
在回顧性研究中，此二者對孩童是有效且可忍受。
Cidofovir則運用在其它治療方式失敗後，或免疫受到抑制的病患。
當然，最好的治療方法乃避免發生，如性行為無法不進行，則只有考慮在初經來臨時便使用疫苗，特別是四價疫苗，可能會減少生殖道疣的發生。