冠狀動脈狹窄、精神官能症及左肩斜方肌綜合症狀：心臟血管專科問題-心臟血管專科

冠狀動脈狹窄/精神官能症/左肩斜方肌綜合症狀？

吳醫師您好，抱歉我的問題與症狀資訊稍微有些多且複雜，需要些時間消化。

約三年前開始一次車禍事故後一個月餘(開始出現類恐慌/心悸/短暫胸痛(固定幾個肌肉位置瞬間抽痛)等症狀求診心臟專科門診，車禍當下無任何傷只有車損，24小時心電圖與運動心電圖和心臟超音波皆無異常。處方Alprazolam 0.25mg/Tensocaine/Inderal 10mg。需要時吃。肌肉疼痛部分至復健科做牽引/電療有效緩解。不到一個月症狀消失，轉為腸胃症狀。後來經過健檢腸胃鏡發現有胃潰瘍情形(癒合期伴腸化生)，大腸無異狀。以耐適恩治療四個月後胃鏡追蹤確認痊癒。後來大腸(右上腹)位置不時發生疼痛。36歲時因膽管阻塞做過膽囊切除，但超音波檢查發現無異狀，認為是精神引起腸躁症。後來較長時間(數個月)在有症狀時以腸必寧和Fludiazepam緩解。

大概以一年為週期會出現上述循環。每年有心悸發作時會至心臟科門診，也是24小時心電圖無異狀。較長時間皆為腸胃症狀，偶有胃部症狀復發，胃鏡追蹤檢查發現不嚴重之胃部傷口復發，用PPI治療一陣子緩解。腸痙攣部分也是有症狀吃藥控制。

在恐慌/心悸期發作時，有發生過較嚴重神經症狀，如單側手腳麻痺感，說話呼吸較困難，單邊嘴角無力或不自然抽動。經過腦部CT與MRI發現一些不認為會引起症狀之較小腦下垂體腫瘤與脊髓內血管瘤，不需治療。除神經內/外科外，內分泌科也看過，都認為正常。只有復健科看有一些現代人常見之頸椎角度問題。疑似自律神經失調。恐慌/心悸發作期通常短於一個月。腸胃症狀期通常較長數個月，飲食控制與規律運動調整。

長期認為是精神官能症或是自律神經失調，也嘗試過吃中藥，飲食運動盡量正常。中間甚至發生過面部帶狀皰疹，但迅速採取措施治療一二個月內大部分症狀緩解。

但在去年底與今年初確診新冠之後(兩次、間隔短於三個月)，有不同進展。第一次僅有心悸症狀(很明顯)，上呼吸道症狀幾乎沒有。第二次較典型，且持續時間較久。但症狀基本都不是太嚴重，僅第一次確診時有視訊看診心臟科拿Inderal吃。

但在今年初之心臟科檢查(每年複檢)，24小時心電圖正常，運動心電圖發現些微異狀
Abnormal ST Junction and segment shift(three consecutive beats) (a) Junction depressed 1mm (b)ST segment : Downsloping (from J Point to at least 0.08 seconds) (c) Lead's where changes seen III, a VFResult. COMMENT: Can't R/O myocardial ischemia completely.

後來做了Tl-201心肌灌注檢查。結果也是有些異狀，主治醫師認為有輕微缺氧情形。其他區域認為可能接近胃/橫膈膜因此有明顯色差。
1.mild severity, reversible perfuson defect(s) in basal anterolateral wall, mid terior wall and apex of left ventricle, suggesting stress-induced myocardial ischemia.
2.moderate severity, reversible perfusion defect(s) in basal inferoseptal wall of left ventricle, suggesting stress-induced myocardial ischemia.
3.fixed perfusion defects(s) in basal anterior wall, basal anteroseptal wall, basal inferolateral wall, mid inferoseptal wall, mid inferior wall and mid inferolateral wall of left ventricle, suggesting myocardial ischemia.
4. reverse redistribution of the thallium activity in basal inferior wall and apical inferior wall of left ventricle, maybe due to damaged myocardium.
summed stress score is 12
summed rest score is 10

更接下來做了冠狀動脈512切電腦斷層造影:
RCA:
Evidence of mixed plaques with 25-29%(mild) lumen stenosis in S1 of the RCA
Evidence of mixed and calcified plaques with 0-24%(minimal) lumen stenosis in S1 and S2 of the RCA
Evidence of mixed and calcified plaques with 25-49%(mild) lumen stenosis in S2 and S3 of the RCA
Evidence of mixed plaques with 50-70%(moderate) lumen stenosis in S2 of RCA
Evidence of calcified and noncalcified plaques with 0-24%(minimal) lumen stenosis in PDA

LMA:
No evidence of atherosclerotic plaque or stenosis in the LMA

LAD:
Evidence of mixed plaques with 50-70%(moderate) lumen stenosis in S6 of LAD
Evidence of calcified plaques with 0-24%(minimal) lumen stenosis in S8 of LAD
Evidence of mixed plaques with 25-49%(mild) lumen stenosis inD1

LCX:
Evidence of calcified plaques with 25-49%(mild) lumen stenosis in S11 of LCX
Evidence of calcified plaques with 0-24%(minimal) lumen stenosis in S12 of LCX

PDA originates from RCA 右優勢型

冠狀動脈鈣化分數:
LM:0
LAD:82
LCX:10
RCA:286
PDA:2
Total:380

其他主動脈，心包膜等皆無異常。

哇，三條皆有多處病灶。結果出來整個恐慌升級。我是長期低密度膽固醇偏高>100, 六年前曾經>120過。高密度膽固醇約50多, 總膽固醇多年前接近200, 這兩三年飲食運動控制大概在180左右,低密度約100出頭。但是每年公司健檢做動脈硬化評估和各種參數綜合評估，心血管風險都<1%。去年甚至做頸動脈超音波，五年前發現的左頸動脈稍微狹窄已回復正常。當時以為是運動與體重控制成果。家中無明顯家族史。所以這樣的結果醫師也略感詫異(不只一位)。也只能解釋成是壓力與機率。

主治醫師目前先用藥物治療並觀察。伯基100mg, 康肯1.25mg 早晚, 利普妥20mg。進一步的治療則要觀察和以我個人感覺症狀為主。但因為我本身有官能症容易緊繃(之前用Inderal與Alprazolam暫時控制)。左斜方肌引起之各種神經痛和肌腱疼痛(前胸與後肩胛、左手臂等)用tensocaine緩解。官能症加上左肩問題成了一個回授機制，會讓人不適，再加上確認心血管病灶後更是明顯(確認前沒這樣易發過)。甚至還因而跑過急診。

因此主觀意識似乎反而不是很可靠了。經過數周/月觀察與回憶，我的疼痛與緊繃都是發生在所謂的心絞痛不典型區域，且吃硝化甘油無效，但吃上述藥物tensocaine與Alprazolam可有效緩解，心悸部分則是康肯長效長期吃。但是如果遇到稍大的壓力或是稍累時緊繃感或肌肉/筋膜疼痛就會出現，原有劑量不太夠，但是又不敢再繼續增加。靜息時，比如晚上休息就不會有症狀。最容易發生是工作一天或半天(大多在下午)。繼續行動如走路和爬樓梯不會加重，但休息也不容易減輕，需要較長時間恢復，或是直接用藥(Alprazolam/Tensocaine)緩解。

上次回診時主治醫師認為從運動心電圖和心肌灌注看來，我的冠狀動脈狹窄程度不應該有這麼明顯的疼痛或緊繃症狀，因此還在觀察期。我自己的觀察是，似乎先前較高強度的運動產生的心悸(休息後保持心率100以上可達半小時，但不會痛也不會喘)比較像是真的心肌缺氧。但這連醫師都無法保證。

現在也不敢慢跑運動了，只敢每天走走路30分鐘以上。但是因為整個病灶檢查確認過程太久，Alprazolam連續吃三個月已經有依賴性，嘗試減藥皆有明顯戒斷情況，目前無法停，盡量是有症狀時才吃，現在一天總量達到0.5mg。Tensocaine則是緊繃造成肌腱疼痛無法消解時吃，幾乎每天吃一次。復健則是因為心臟病灶更為重要暫時停止。覺得Alprazolam 一直吃下去也不是辦法，本來是短期消除焦慮用。且當有更大的壓力或負擔來臨造成症狀時，增加劑量似乎不是好方法。

狹窄症狀似乎處在一個很難界定療法的灰色地帶。想請教吳醫師:
1)就算我的緊繃與疼痛症狀不是心血管病灶造成。如果單是為了減輕心理負擔，預防性的做冠狀動脈支架，以我的情況來說建議嗎?
2)如果做支架，塗藥支架需要吃蠻長的抗凝血藥物，是否合適? (因為已經開始規律吃Aspirin，我目前是有吃PPI或H2 blocker預防胃疾復發，一段時間若無不適打算減量至停止)
3)如果做支架發生再狹窄，以我的情況有可能分辨得出來嗎?

對一個40出頭的男人來說要完全消除外在壓力是不太可能。當然已經盡量開始調整作息。但是對於常常出現的症狀，目前處在消極地吃藥或是尋求更積極的治療間兩難。

非常感謝吳醫師看完如此冗長之敘述，如果可能還請幫忙提出建議。

匿名，40~49歲男性，詢問日期：2023/05/25

吳學明醫師回覆-心臟血管專科

醫事人員經歷：衛生福利部桃園醫院心臟內科主任、臨床技能中心主任

1. 根據你的檢查報告，可以先以藥物控制除非症狀沒有改善，不然不需要心導管檢查，而且依據健保規定，70%以上的冠狀動脈狹窄，才需要置放支架。
2. 持續服用阿司匹靈，並規律運動控制飲食及血脂肪即可。
3. 如果已經置放支架的病人，懷疑有支架再狹窄，需要再做血管攝影才能確定。

回覆日期：2023/05/25
資料來源：台灣e院 - 冠狀動脈狹窄/精神官能症/左肩斜方肌綜合症狀

彙整補充說明

根據您提供的詳細病史與症狀，您的情況相當複雜，涉及心臟、腸胃及心理健康等多方面的問題。
以下是針對您提出的問題的分析與建議：
1. 關於冠狀動脈支架的必要性：
根據您的檢查結果，冠狀動脈的狹窄程度並不嚴重，且目前的症狀似乎與心血管病變的關聯性不高。
醫學上，支架的置放通常是針對有明顯症狀且冠狀動脈狹窄超過70%的情況。
您目前的狹窄程度和症狀並不符合這一標準，因此不建議進行預防性支架置放。
支架的置放本身也有風險，且需要長期服用抗凝血藥物，這可能會增加出血風險，尤其是您已經有胃潰瘍的病史。

2. 抗凝血藥物的使用：
如果未來真的需要進行支架置放，則需要長期服用抗凝血藥物，如阿司匹林和其他抗血小板藥物。
您目前已經在服用阿司匹林，這對於心血管健康是有幫助的。
然而，考慮到您的胃部健康，使用這類藥物時需要謹慎，並且在醫生的指導下進行。
若您有胃潰瘍的病史，應定期檢查胃部狀況，並在必要時使用PPI或H2 blocker來保護胃黏膜。

3. 再狹窄的辨識：
若未來進行支架置放，若懷疑有再狹窄的情況，通常需要透過心臟血管造影來確認。
再狹窄的症狀可能與原有的心絞痛相似，但具體的診斷仍需依賴影像學檢查。
您提到的心悸與胸痛症狀，若在支架置放後持續出現，則需要及時就醫進行評估。

4. 心理健康與自律神經失調：
您的症狀中有許多與焦慮和自律神經失調有關的表現，如心悸、胸痛及肌肉緊繃等。
這些症狀可能與心理壓力有關，建議您可以考慮尋求心理諮詢或治療，幫助您更好地管理焦慮與壓力。
此外，持續的運動與健康的生活方式對於改善心理健康也有正面影響。

5. 藥物管理：
您提到的Alprazolam長期使用後出現依賴性，這是一個需要注意的問題。
建議您在醫生的指導下逐步減少用藥，並尋找其他非藥物的緩解焦慮的方法，如認知行為療法、冥想或放鬆訓練等。

總結來說，您的情況需要多方面的綜合管理，包括心臟健康、心理健康及生活方式的調整。
建議您定期回診，並與醫療團隊保持良好的溝通，隨時調整治療方案以符合您的需求。
希望這些建議能對您有所幫助，祝您早日康復！