耳鳴檢查不完整？瞭解可能漏掉的診斷方法-耳鼻喉科

葉大偉 醫師回覆-耳鼻喉科

先生.耳鳴的問題是先做聽力檢查.再視聽力圖.決定是否做進一步的檢查.附上一文.供您參考┌─── 　■ 葉大偉耳鼻喉科診所 醫藥衛教 ■　 ─── 2000/03/20 ┐竹苗地區首屈一指眩暈醫師台灣醫界網路醫學先鋒醫師└─　葉大偉耳鼻喉科網站：http://www.csie.nctu.edu.tw/~yehdawei ─┘本文將於日後整理於 【 葉大偉耳鼻喉科網站/衛教保健】本網站文章歡迎大家引用，惟請註明出處。
-----------------------------------------------------------【「地方包圍中央」–治療耳鳴的正確觀念 】民進黨的張俊宏先生在多年前曾寫了一本小書–「到執政之路–『地方包圍中央』的理論與實際」，裡頭暢談他如何構思在野的民進黨先由台灣各縣市長的選舉來掌握地方建設執政權，進而再向中央甚至總統大選逼進。
這種利用地方包圍中央的謀略來營造執政氣氛，卻也可適用在診斷治療耳鳴這項惱人的疾病呢。
蓋耳鳴是非常主觀的感受，在接受耳鼻喉科醫師基本的局部檢查，排除了耳垢或中耳炎後，醫生往往安排聽力檢查。
若是聽力呈喪失現象且為神經性損傷，醫生也只能告知口服藥物讓聽力不要再惡化，但對耳鳴治療卻無特殊良方。
若聽力呈正常的聽力圖表現，更常被認為純綷心理因素。
所謂「地方包圍中央」這種觀念是認為耳鳴多非單一事件，病患除了耳鳴外往往還伴隨有其它潛在的疾病，而很有可能耳鳴只是這些疾病的臨床表現之一呢。
若能由其它的臨床症狀角度來切入治療，倘若這些客觀的症狀（好比『地方』）改善了而主觀的耳鳴（好比『中央』）跟著消失，吾人即可視為治療成功。
隨著社會經濟的富裕繁榮，相對的一些高血壓、高血脂的病患也多了起來；年輕族群娛樂方式的改變， KTV、演唱會、隨身聽…等也是造成噪音外傷性耳鳴的主因；而工業社會的激烈競爭造成耳蝸血管的緊張痙攣、高齡化社會的來臨出現了更多的老年性血管性耳鳴…，這些都是現在一位耳鼻喉科醫師在治療耳鳴時必須考慮進去的因素。
以下就是對這些和耳鳴相關的疾病介紹。
●耳鳴的分類「耳鳴者，聾之漸也」、「耳鳴不止，則變成聾也」，這些古意盎然的字句卻也點明了耳鳴會造成嚴重失聰的可能。
耳鳴的英文為「 tinnitus 」，乃源自拉丁文，為「鈴響」的意思，目前學者多依造成耳鳴的原因來分類如下：○內耳性耳鳴內耳性耳鳴，顧名思義即是因內耳病變引起的耳鳴。
最著名的即是「美尼爾氏症」和日漸增多「突發性耳聾」。
我在「漫談眩暈」乙文裡談過了，再張貼乙次。
1.美尼爾氏症一般民眾提到眩暈總是想到「美尼爾」，甚至一般科醫師也是如此地診斷。
其實並沒有那麼多的美尼爾症的症例，很多都是病患報怨頭暈就診而被醫師過度診斷為美尼爾氏症。
因此若美尼爾症的病例數佔神經耳科門診病患人數過高的話，那麼這位主治眩暈門診的醫師的醫療水準還會被質疑呢。
簡單地說，有眩暈、耳鳴和聽力障礙的話醫師就會考慮這個疾病，著名的日藉醫師切替一郎甚至形容它是「 7points disease 」，因為它有下列特性：1) 嚴重的眩暈： 彷彿天旋地轉般地難受且多持續數小時之久，以第一次發作時最厲害。
2) 自發性的眩暈：不須任何誘因， 有可突然間就發作了。
3) 重覆性的眩暈： 美尼爾氏症的病患往往反覆地發作，極少就只發作這麼一次的。
4) 可回復性的眩暈： 即在發作與發作之間有完全正常的時候，不會持續數天眩暈。
5) 伴有耳蝸神經症狀的眩暈： 美尼爾氏症病患的聽力常呈起伏性，在急性發作時耳鳴得很厲害，而且有時會覺得聽到不同頻率的聲音。
6) 聽力障礙常表現在低頻處。
7) 會有「複響現象」， 病人常會抱怨怕聽到吵雜的聲音，在市場或車站等喧嘩公共場所會很不舒服。
到目前為止還沒有任何一種實驗室檢查可以確定診斷，所以詳細的病史和基本的理學檢查就非常重要了。
病患常常會經歷一陣難忘的天眩地轉伴有耳鳴、耳悶塞感和重聽，它不會天天發生且發作時間不像「良性陣發性頭位眩暈症」般只有短短幾秒鐘，也不會像「前庭神經炎」長達數日之久。
大部份的病患約經歷
3、4 小時的眩暈後會逐漸緩解，但幾個禮拜後又再發作。
門診常可見很多老人家主訴自已從年輕時候反覆地發作眩暈，到後來聽力漸漸變差，終日耳鳴至今。
此病多發生於 20 至40 歲間，且有母系遺傳。
病因為內耳的內淋巴水腫，所以會有耳脹感。
治療以內科藥物為主，包括神經機能賦活劑、血管循環促進劑和輕微鎮定劑來組合治療。
如果每一個月發作一次則至少治療四個月，每二個月發作一次則至少治療五個月，也就是以症狀發作間隔時間再加上三個月。
若服藥治療無效或病患無法接受長期服藥者，可接受內淋巴減壓手術。
2.突發性耳聾「突發性」意謂病患可以很清楚地指出是發病的某一天甚至某一刻突然聽不到了或是響得很厲害，這是一種耳鼻喉科的急症，一般都會建議病患須馬上住院治療。
另有一部份的病患還會有眩暈、嘔吐等現象，這時候就必須和美尼爾氏症作鑑別診斷。
它通常只發作眩暈一次，持續一日甚至數日之久後不再復發但持續重聽耳鳴。
美症則是會反覆眩暈，但眩過後聽力恢復較快。
另少部份的聽神經瘤病例也會以突發性耳聾來表現，須作電腦斷層鑑別診斷。
至於病因則以內耳循環障礙、病毒感染和免疫疾病等廣為接受，治療方式現在也揚棄過去的「亂鎗打鳥」，而針對個案的可能病因予以治療。
1) 內耳循環障礙： 因支配內耳的血管發生阻塞或痙攣，致內耳缺氧引起聽力受損。
多發生在如糖尿病、高血壓或高血脂等全身性血管疾病的病患身上。
所以治療也以能令血漿容積擴張改善血流的血漿擴張劑（ Dextran）為主， 這是一種分子量 4 萬的葡萄糖聚合物可減少血液粘稠度，防止血栓形成。
2) 病毒感染：很多病毒都可能感染內耳， 如德國麻疹病毒、巨細胞病毒可感染胎兒引起先天性耳聾；腮腺炎病毒、麻疹病毒、帶狀庖疹病毒和最近在流行的流行感冒病毒等則可引起後天性的耳聾。
治療上則給予類固醇即副腎皮質素，初始量為 1 天 60mg 連續 6 天再遞減用量共治療 2 週。
3) 免疫疾病：病患多伴有全身性自體免疫疾病， 如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎等且多兩耳聽力障礙。
治療前依病史、 理學檢查和眼振電圖檢查（ ENG ）可初步判別是中樞性病變則考慮是血管源因，未梢性病變則考慮是病毒源因。
一般會建議病患住院治療至少一週，若聽力沒有改善則出院，若有改善則再住院一週。
任院期間每日接受聽力檢查並記錄眼振變化，出院後每兩週追蹤聽力恢復狀況並持續服藥 3 個月。
影響預後有幾個指標即 1) 愈早治療預後愈好； 2) 高音喪失者預後較差； 3) 有眩暈者預後較差，有耳鳴者表耳蝸神經還有功能，預後較好； 4) 年紀大者預後較差。
○噪音外傷性耳鳴一般說來，噪音外傷性耳鳴又可分為慢性噪音和急性外傷引發的耳鳴。
前者多為長期暴露在噪音環境下所產生的聽音障礙，而後者則如前陣子美國華爾街驚傅的爆破、打靶、年節鞭炮甚或現今青少年流行的搖滾樂演唱會、隨身聽等都是。
1.慢性噪音性聽障現代工業化社會帶來了繁榮卻也造成了一個噪音的環境，很多的工作環境都有可能導致這種職業傷害如鐵路、工廠、機場、修車廠工人、DJ、電玩店員工、証券行員工等。
噪音量在 80 分貝以下較不會造成聽音傷害，但若噪音量超過 100 分貝且暴露時間長達 8 小時以上，極易造成暫時性的聽閾值提高，若知道趕快避開吵雜噪音則可以再度恢復聽力。
但是若造成了永久性聽閾值提高的話，就再也無法恢復聽力了。
蓋此時內耳的病理學上可見外毛細胞退化，靜纖毛融合或消失，這是一種不可逆的組織傷害。
勞工安全相關法令中為保護勞工聽力而訂定的「勞工暴於連續性或間歇性噪音之噪音音壓及其對應之工作日暴露容許時間表」，可供您生活和工作上的參考。
原則上最大工業噪音充許量是 90 分貝，且每天不得超過 8 小時。
2.急性外傷性聽障急性外傷性聽障指的是短時間內由巨大外在音聲刺激所致的內耳損傷，這是一種機械波直接的物理性傷害。
現在的年青人常流連於搖滾演唱會、 卡拉 OK、Pub 等聲光埸所，而在隔日會產生耳鳴、重聽和耳脹難受感，可謂「迪斯可重聽」、「卡拉 OK 重聽」、「隨身聽重聽」。
總統大選後在門診裡陸續也出現了幾位病患因暴露在競選總部高音喇吧下，隔日出現了上述耳脹、耳痛和耳鳴現象，也可謂「選舉重聽」了。
另外像美國華爾街爆炸事件所產生的高壓震波持續時間多超過 1.5 毫秒， 而一般打靶鎗聲之震波持續時間則少於 1.5 毫秒。
不同於長期暴露在噪音工作環境下造成的不可逆聽障，上述幾種情況都是由於短暫突發性的聽性外傷所致，藥物治療效果非常好，強烈建議儘快治療來恢復聽力。
惟若噪音量超過 130 分貝暴露時間過長（如坊間婚喪喜慶常見的連續 250 響的連珠炮）的話，也是會造成人耳對噪音適應的下降疲乏現象，如此一來就如同上述慢性噪音聽障造成的不可逆傷害變化了。
○代謝性耳鳴國人的代謝性耳鳴中最常見的就屬高血脂症了，這是由於現代社會經濟繁榮，國民普遍性地有營養過剩的現象，使得高血脂症的病患劇增，在神經耳科門診裡甚至有高達一成的病患罹有此症。
這些高血脂症的病患常在門診抱怨終日「頭昏昏、腦鈍鈍、耳鳴鳴」，有說不出的不適感。
探究起來會造成耳鳴的機轉是：1. 內耳血管非常纖細且無側枝循環，脂質極易在耳蝸沉積。
2. 由於血管黏稠度的增加，造成了內耳血管循環不良的栓塞。
內科門診所見到的高血脂症病患，由於常伴有其它如高血壓、糖尿病、血管硬化或心臟病等，所以須服藥數月才見療效。
而在神經耳科所見的高血脂症病患，耳鳴頭昏是他們的初期表現，並不伴隨其它內科疾病，通常只服藥一週病患即自覺神清氣爽有如撥雲見日一般。
在所有症狀中對頭暈療效最好，耳鳴次之，重聽則全無療效。
病患在血脂正常停藥後，若不注意飲食很容易再發，但一經服藥，馬上自覺舒暢輕快。
此時再抽血檢檢，可見血脂降至正常，如此可支持吾人之推論。
○血管性耳鳴人體脊椎動脈經由第六頸椎的橫突孔，往上在腦部與基底動脈會合，再分為前下小腦動脈、後下小腦動脈和上小腦動脈，整個腦幹小腦內耳皆由此脊椎動脈系統來供應循環。
若此支配內耳的動脈阻塞或痙攣，極易造成內耳缺血，聽神經異常放電，臨床上即呈現耳鳴症狀。
此類病患多伴隨有眩暈、噁心、嘔吐、重聽等，另因後顱窩供血不足亦常有全身性症狀如枕部頭痛、頸肩酸痛、手腳麻木等。
病患以老年人居多，常可見其同時患有高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂症等內科疾病。
對於此類血管性耳鳴，由於肇因起於血液循環不良，傅統上常使用血管擴張劑希望藉此來擴張血管達到治療效果。
惟對於於血管粥狀硬化引發的血管縮小，血管擴張劑是造成全身性血管擴張，並無法選擇性地達到僅擴張內耳血管。
現今咸認為應從改善血流動態著手，增加紅血球的通透變形能力和降低血液黏稠度，讓內耳真正能夠得到氧氣和養份。
所謂的「血管活性製劑」這類藥物即針對上述觀念而生，有由天然銀杏葉提煉而成亦有人工合成者。
紅血球的直徑約為 7 微米， 而微血管的真徑僅 3 ～ 4 微米，此類藥物機轉能增加紅血球的變形能力，更容易通過硬化的血管；也可作用在血管上，減少痙攣；另由於防止血小板的凝聚，更可促進血流通暢。
○腫瘤性耳鳴在耳鼻喉科的領堿裡，對於單側性耳鳴須注意兩種腫瘤疾病的可能性即鼻咽癌和聽神經瘤。
在「漫談眩暈」裡也提過了這個疾病，再 post 乙次。
◎聽神經瘤聽神經走向從內耳到腦幹，其中在內耳道開口處即小腦橋腦角（ CP angle ）最常出現腫瘤。
開始可能只有漸近性的單側性聽力障礙或耳鳴，此腫瘤生長非常緩慢，所以雖然壓迫到前庭神經但因中樞的代償作用所以不會有眩暈，後來腫瘤變大壓迫到血管則會引起突發性耳聾或眩暈，隨著病程的進行，症狀會變得非常多樣。
聽神經瘤若局限在內耳道且小於 1 公分的話， 「電腦斷層」很難發現到；於是有人做腰椎穿刺打入空氣進入腦室，讓病患側臥使得空氣進入內耳道，若有聽神經瘤則可見空氣無法充滿在內聽道，此即「 air CT 」，它的缺點是病患會因空氣在頭顱內，有連續約一個星期的頭痛。
現在有了「核磁共振」這項利器，小於 1 公分的腫瘤也可輕易診斷出來。
若腫瘤變大且向著小腦、腦幹方向廷展的話則會有致命的可能。
臨床上病患灌水沒有眩暈、聽力正常但聽性腦幹腦波沒有反應，都必須考慮到此症。
●預防勝於治療經由上列耳鳴的分類後，吾人得知很多造成耳鳴的原因都是可以事先預防的。
美尼爾氏症的病患平時就應注意飲食，不要吃太鹽的食物；突發性耳聾病例增多可能和文明發展、生活緊張有關。
職業性的噪音傷害往往無法治療，所以注意工作環境的噪音管制非常重要；急性的外傷性聽障早期治療效果很好，更重要的則是避開可能造成傷害的埸所。
代謝性耳鳴除了控制內科疾病外，適當的運動、注意避開油膩飲食可以維持體內正常的膽固醇值。
●耳鳴的自我問答從一些精心設計的技巧性問答裡，往往吾人即可得知病患可能是那種原因導致耳鳴，以下是一些簡單的問答。
1.耳鳴是否伴隨眩暈？
是否眩暈時更大聲？
伴隨眩暈的耳鳴就須考慮「內耳性耳鳴」的可能性。
美尼爾氏症、突發性耳聾、前下小腦動脈障礙多為單側；椎基底動脈循環不全症則多為雙側。
且美尼爾氏症在眩暈時耳鳴會更大聲。
2.工作環境是否吵雜？
是否曾在高噪音環境下長期工作？
是否射擊過？
是否放鞭炮時傷害到？
如上文所述，人耳對噪音的忍受是 90 分貝，且每天不得超過 8 小時。
出現了耳鳴時一定要離開噪音環境，否則會造成耳蝸毛細胞的不可逆傷害。
一般的耳罩只能隔絕 30 ～ 40 分貝的噪音，對於高分貝噪音如飛機引擎、火車、車床等則無法有效防止。
3.有無抽血檢驗膽固醇值？
有無貧血、高低血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、動脈硬化等內科疾病？
這些全身性血管性疾性引發的耳鳴多為雙側性，對於耳鳴病患須先排除這些內科疾病的可能性。
4.是否長期服用藥物？
注射抗生素？
一些藥物如阿司匹靈、奎寧、避孕藥、降血壓藥、抗精神病藥有時也會引起雙側耳鳴，停藥即可恢復正常。
從前老醫生有時會施打鏈黴素、康黴素或見大黴素，長期下來也會造成耳鳴。
所以打針後出現耳鳴時，應停止注射以防不可逆的傷害。
5.耳鳴是高頻或低頻？
單側或雙側？
聽神經病變多為高頻，美尼爾氏症或中耳病變多為低頻。
內耳性耳鳴多單側，而中樞血管性耳鳴多為雙側。
6.耳鳴是否與心跳同步？
耳鳴若與心跳或脈膊同步，可考慮為血管瘤或靜脈畸型。
若側頸向患側可見耳鳴消失或減輕，可能為頸部血管脈動過強。
7.耳鳴是否和呼吸有關？
一般呼吸道感染或搭乘飛機造成的歐氏管阻塞都會引起耳鳴，歐氏管過度開放也會引起耳鳴，往往在呼吸時會有耳振動感，若身體低頭繫鞋帶時又因腦部充血可立刻減輕症狀。