運動員的聲帶受損：如何恢復原本聲音？-耳鼻喉科

葉大偉 醫師回覆-耳鼻喉科

小姐.您的問題.最好是來門診.做喉內視鏡檢查.才知詳細病況.平日要做好聲帶保養.多喝水〈尤其是在說話時〉勿大聲用力說話.勿食用刺激性食物.溫度太高和冰凍的食物.提供一文供您參考.若要看圖片.請上下列網站看┌─── 　■ 葉大偉耳鼻喉科 醫藥電子報 ■　 ── 2002/04/05 ┐竹苗地區首屈一指眩暈醫師台灣醫界網路醫學先鋒醫師葉大偉耳鼻喉科論壇：http://DrYeh.vclxx.org/forum└─　 葉大偉耳鼻喉科網站：http://DrYeh.vclxx.org ─┘※本文將於日後整理於 【 葉大偉耳鼻喉科網站/保健衛教】每月初五出刊電子報，本網站文章歡迎大家引用，惟請註明出處。
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真的，「一圖解千意」。
◎人間四月天「我不知道風是在哪一個方向吹我是在夢中在夢的清波裡依迴。
我不知道風是在哪一個方向吹我是在夢中，甜美是夢裡的光輝。
我不知道風是在哪一個方向吹我是在夢中在夢的悲哀裡心碎！我不知道風是在哪一個方向吹我是在夢中，黯淡是夢裡的光輝。
」小畢（我的前任助理）推薦的「人間四月天」VCD片子擺在架子上都快一個月了，只看了前半段的幾片，老空不出時間靜下來好好enjoy一番。
近來每天開車上下班時搖下車窗邊啍著黃磊主唱的這首「風」，邊享受暖風拂面的感覺。
黃磊的歌聲真不錯，歌曲旋律也很動聽，徐志摩的詞好也是讓人聽來舒服的原因之一吧。
由胸腔來的氣流經過喉部（Larynx）的聲帶（vocalcord）後產生振動，使得此氣流轉換成空氣的疏密波，這就是人體聲音（當然也包括歌聲）產生的過程。
人體的喉部還有另外兩樣重要的功能，一是提供了所謂Airway（呼吸道）讓吾人得以正常呼吸，二是擔負起watch dog（看門狗）的重任，保護氣道不為異物（包括食物）所侵入。
「黃鶯出谷」，有人說再怎麼細微觀察黃鶯的喉部解剖組織也找不到為何它得以發出如此美妙歌聲的原因。
正閉目享受著黃磊極富磁性的歌聲，忽地腦袋跳出一段醫學院時代耳鼻喉講義「喉部的解剖及生理學」的斷簡殘篇–喉內肌有十種包括環甲肌、環杓側肌、杓間橫肌…，只有環甲肌是由喉上神經（superior laryngeal nerve）支配，其它所有喉內肌則均由喉返神經（recurrent laryngeal nerve）支配…。
一時之間，頭暈目眩胸悶作噁，醫學生時代忙於背誦考古題的不愉快童年記憶湧上心頭，聽歌的興緻全無。
好個「人間四月天」，這個月我得好好空出幾個清靜的時段，管它喉部的解剖生理為何？
人體發音機轉為何？
儘情享受黃磊、周迅、江美琪、林憶蓮、伊能靜…在劇中的精湛演技和美妙歌聲才是。
否則拿起話筒，小畢那頭要和你分享心得，這頭你支支唔唔的也是尷尬。
◎一圖解千意–由喉像看聲音嘶啞上頭提到喉部有的三大功能–提供呼吸道、擔任看門狗和發出聲音，尤以聲音的變化是最容易也最早可被醫師注意到可能罹患了喉部疾病。
臨床觀察上，聲音嘶啞的原因有很多，從單純的機能過度音聲異常到致命的腫瘤都有可能。
喉內視鏡圖像更提供了最好線索，有時候再多的文字說明都比不上圖片的一針見血。
圖一～四：上左、上右、下左、下右依序為一正常男性吸一口氣後出聲的正常圖像。
人體發聲的基本原理如下：呼出的空氣，經由氣管至喉頭，再振動兩側聲帶而發出聲音。
通常人體聲帶在深吸一口氣時，兩側聲帶會張開（圖
一、二），在發聲時則兩側聲帶向中間靠攏，氣體由中間的細縫空隙沖出而發出聲音（圖
三、四）。
也就是兩側聲帶在前聯合到聲帶突之間，所謂聲門前三分之二的膜性（membranous）聲帶的振動極發聲，至於後三分之一的杓狀軟骨部份則沒有這項振動的功能。
事實上聲帶發音的振動非常複雜，包括了上下和內外的振動，在聲帶表面粘膜會有由下而上的波動，吾人稱之為「粘膜波動」。
「音質」好壞基本上就是決定於此粘膜波動和其下方的一層軟軟的且富水份的組織Reinke’sspace的彈性和鬆軟度。
至於「音調」（pitch）的高度和聲帶振動頻率和振動部份的長度、厚度和緊張度有關，而此振動頻率又決定於環甲肌、甲杓肌間的相互作用還有其它喉部肌肉的協同作用，「音量」的變化則和聲帶振動的幅度有關。
上述由聲帶振動發出的聲音只是一個單純頻率的音聲，而此音聲再經過咽喉腔、口腔、鼻腔等處產生了各種不同頻率、強度和規則性的音聲，這些不同音聲的總合才是我們實際上所聽到的音聲又稱「嗓音」。
病例一：兩側聲帶結節。
圖五（左）：呼吸時可見兩側聲帶小結節。
圖六（右）：聲帶閉合像。
年輕女老師，主訴因職業上的關係，工作時須要長時間出聲甚至喊叫，局部聲帶前三分之一處可見兩側白色小結節。
此症之發生原因多為一：長期使用聲音。
二：發音習慣不正確。
最初可能只是慢性聲帶發炎，後來慢慢在聲帶前處出現表皮增厚和皮下組織的不可逆變化，最後形成聲帶結節。
為什麼聲帶結節最容易發生在兩側聲帶前三分之二部份的中點？
此乃因如前述發聲時聲帶的振動是在前三分之二，而前三分之二的中點恰是最大振動點，故兩側粘膜長期摩擦變厚就形成了結節。
原則上愈早發現愈早開始語言治療，聲帶結節會慢慢減小甚血消失。
若是超過一年以上且語言治療無效，就得考慮喉顯微手術治療。
病例二：兩側聲帶息肉。
圖七（左）：兩側聲帶息肉。
圖八（右）：局部放大像，息肉清晰可見。
中年男性，平日多抽煙、喝酒且愛上KTV唱歌。
此症之發病機轉在於發聲創傷（phonotrauma），即已有上述造成聲帶脆弱的隱因，再加上大聲喧嘩很容易就使得微血管破裂，滲出的血液則在聲帶粘膜下形成血腫，日子一久這個血腫被吸收液化而形成息肉。
有時候息肉和結節不好區分，或介於二者之間。
臨床上認為聲帶息肉和聲帶結節發生的原因和比率不盡相同，息肉男多於女且和說話習慣較無關而是刺激引起的；結節則女多於男，且和平常說話習慣有關。
病例三：假聲帶肥厚發聲困難症（dysphonia plicaeventricularis）。
圖九（左）：左側假聲帶肥厚。
圖十（右）：局部放大像。
中年男性病患，主訴聲音沙啞數年之久，可見左側假聲帶肥厚突出。
此症病患在發音時呈緊張性而無法圓滑地說話，一些病患其下的真聲帶往往伴有萎縮或發育不全，故可能因此而須靠假聲帶進行代償作用以維持聲門下壓力，結果造成了假聲帶肥厚變化和不正確的發音方式。
.病例四：兩側聲帶蹼症（glottic web）。
圖十一（左）：兩側聲帶蹼症。
圖十二（右）：吸氣後局部放大像可見聲帶前端沾連。
中年女性病患，十年前頭頸部車禍外傷曾接受過幾次聲帶手術。
可見聲帶兩側前端粘膜損傷後，在癒合的過程產生沾黏現象，而呈現蹼狀疤痕組織。
此位病患主訴聲音沙啞，在一些嚴重患者甚至會影響呼吸。
病例五：左側聲帶麻痺。
圖十
三、十
四、十五（自左至右）：發音時因左側聲帶麻痺，可見右側聲帶向左麻痺側靠攏。
中年女性病患接受左側甲狀腺手術，傷及左側喉返神經。
發音時可見左側聲帶麻痺，右側聲帶向左側靠攏，除了有明顯的氣息性音聲沙啞外，還有哽嗆（choking）現象發生。
喉內肌肉是由第十對腦神經（迷走神經）的分枝–喉上神經和喉返神經（此會繞到縱膈腔的上部再上行到喉部故名喉返神經，因長度較長故手術時造成麻痺的機會較大）所支配。
臨床上在門診遇到病患長期聲音嘶啞（大於6～8週），且有單側聲帶麻痺現象的話，一定得作進一步的評估（基本胸部X光，甚至電腦斷層或核磁共振）。
要考慮到的疾病有頸部、頭顱底、甲狀腺或縱膈腔腫瘤，糖尿病病患則可能是因糖尿引起的神經變性病。
在所有可能原因都找不到的情況下（大部份的病例是如此），就稱為原發性（idiopathic）聲帶麻痺。
病例六：兩側聲帶麻痺。
圖十六（左）：發音時聲帶靠攏，不受影響。
圖十七（中）：吸氣時兩側聲帶麻痺無法外展，呼吸會有困難。
圖十八（右）：置放於喉部的活塞氣管。
老年女性，一位甲狀腺切除術後致兩側聲帶麻痺的病例，臨床上較為罕見。
原因和單側聲帶麻痺類似，也是傷及喉返神經引起的。
這類病患發音較無多大問題，反倒是呼吸會有困難。
病患接受了一氣管切開後放置一活塞氣管，吸氣時自然由活塞口吸入空氣，發音時空氣抵住活塞不致漏氣而自然發出聲音。
病例七：左側縱膈淋巴瘤。
圖十九 （上左）：左側聲帶麻痺。
圖二十 （上右）：發音時可見右側聲帶向左麻痺靠攏。
圖二十一（下左）：胸部X光可見左縱隔上部的寬度異常擴大。
圖二十二（下右）：胸部電腦斷層初步診斷左側縱膈淋巴瘤。
年青女性，主訴聲音沙啞數週，且於左側鎖骨上可摸到一2*3公分不動之硬塊，無上呼吸道感染病史或頸部手術過往史。
喉內視鏡可見左側聲帶麻痺（圖十
九、二十，上右、上左），發音後右側杓狀部向左側靠攏。
胸部X光（圖二十一，下左）可見左縱隔上部的寬度異常擴大，初步考慮為淋巴瘤。
進一步電腦斷層檢查（圖二十二，下右）亦支持此懷疑診斷，轉胸腔科治療。