耳鼻喉科問答：咳嗽短暫窒息的原因分析-耳鼻喉科

葉大偉 醫師回覆-耳鼻喉科

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盧小姐您好:藥物治療或X-光檢查【起厝怕捉漏，醫生怕治嗽】「提籃假燒金」、「花錢買總統」…，在這波熱鬧滾滾的總統大選裡倒也讓我們學了幾句俗又有力的台灣彎俚語，今天這篇文章也來談談最令開業醫頭痛的咳嗽，一樣也有一句生動的俚語道出了醫師的難為–「起厝怕捉漏，醫生怕治嗽」。
咳嗽病患佔了一位家醫科、內兒科、耳鼻喉科甚至婦產科醫師一天門診病患裡頭相當的比例，除了給給止咳藥和藥水外我們也來談談有關它的一點基礎觀念。
◎病毒感染–病毒性支氣管炎我們人體之所以會咳嗽是因為在咽喉部、氣管、支氣管還有副鼻竇和耳朵有所謂的「咳嗽接受器」，如果上述部份受了刺激或因發炎有了分泌物就會產生咳嗽的反射動作。
所以就像發燒一樣，除了給退燒藥安撫病患（或家屬）之外更不要忽略了尋找造成症狀（發燒、咳嗽）的原因。
一般說來，普通感冒（指的鼻病毒、腺病毒、呼吸道合體病毒、副流行性感冒病冒、冠病毒…等上百種）引起的鼻咽炎均以鼻部症狀（鼻水、鼻塞）為主較少有咳嗽，有時反而是因為鼻涕倒流剌激到了「咳嗽接受器」才咳起來的。
引起咳嗽最常見的病因就屬「病毒性支氣管炎」了，就像上頭描述所說一般感冒絕少有咳嗽症狀，若連續咳嗽幾天就該診斷為支氣管炎了，造成它的病毒原和感冒差不多。
支氣管是人體呼吸道的一部份，而病毒感染不可能像機器般精準地只選擇性感染支氣管這一段，所以除了咳嗽之外也常可見病患有結膜炎、鼻水、咽痛、沙啞、發燒或倦怠等全身症狀。
◎細菌感染–細菌性支氣管炎、鼻竇炎因細菌性感染而引起支氣管炎較為少見，但也不能忽略了以致延誤了抗生素的使用。
比如這陣子流感疫情中省立新竹醫院就報導了多例「黴漿菌」感染的咳嗽病患，若只著眼於流感病毒的診斷極易產生嚴重的肺炎併發症。
一般感冒病程很少超過一週，若支氣管炎或肺炎則可拖為二至三週。
病患久咳不癒、高燒不退，除了考慮氣喘過敏性體質、異物吸入外最要注意黴漿菌感染了。
也因為感染此症醫師在聽診時往往無特別發現， 但 X 光檢查常可發現已有大片肺炎甚至肋膜積水現象。
因為 X 光變化和臨床聽診的不一致，很多時候造成了醫師的延誤診斷，黴漿菌的血清抗體屬於一種冷凝素， 在低溫下（攝氏 4 °）會有凝集現象可作為診斷依據。
黴漿菌沒有細胞壁，因此一般的抗生素如頭孢子抗生素或盤尼西林均無效，標準治療藥物為紅黴素連續治療二週。
另一個較少見的細菌性支氣管炎病因就屬百日咳菌，日前報章上暄騰一時的抗生素濫用報導，就和美國傳來紅黴素預防新生兒百日咳反造成嬰兒幽門狹窄有關，這是題外話。
◎過敏體質–支氣管過敏（氣喘）、氣喘異形咳嗽對於一位咳嗽超過二週還沒有改善的病患，就不該只是當成感冒沒有好而已，這時候應警覺到上面提到的細菌性感染或肺葉塌陷（最常因異物不慎入）還有氣喘了。
絕大多數的感冒後咳嗽可都是氣喘引起的，很多小兒氣喘病或小兒鼻竇炎的惟一表現就是咳嗽。
所以要鑑別診斷咳嗽的病因不能只是看咽部有無紅腫（事實上它和咳嗽並沒有太大關係），一定不要忘了檢查鼻部和聽診胸部。
以免因忽略了鼻竇炎診斷沒有即時的抗生素治療，或將氣喘當成感冒或心臟病治療。
因為氣喘的症狀可說是千變萬化，每個病患各有不同的表現且極易和各科常見疾病混洧。
咳嗽常被認為是鼻涕倒流、感冒未癒；心悸、胸痛被認為是心臟病；爬樓梯會喘被認為是肥胖、缺少運動…。
就像耳鼻喉醫師是第一線醫師中最有機會診斷出愛滋病患的臨床醫師，他也是最常有機會診斷出氣喘的醫師。
病患常因感冒來門診就診，遇到久咳不癒的病患再加上其它過敏性症狀如流鼻涕、打噴嚏、眼精癢等就應懷疑是否為氣喘症。
另有一種名為氣喘異形咳嗽（ cough variantasthma 簡稱 CVA ）的病患，它是以慢性咳嗽為唯一症狀表現，反而沒有哮喘或呼吸困難的病史，肺功能檢查也正常，但呈現異常敏感之氣道，使用氣管擴張劑後咳嗽即消失。
或許您會問為什麼一名耳鼻喉科醫師也談起了氣喘，其實當前專科制度最為人所垢病的即是分科過細，固然對特殊疾病有了更精確專業的診斷治療，但也發生了各科醫師各自為政的怪異現象。
於是頭暈病患進了耳鼻喉診所診斷永遠是美尼爾氏症、到了神經科門診則成了腦神經衰弱，咳嗽病患進了耳鼻喉診所多診斷為鼻涕倒流、換了內科醫師則又成了氣喘…，我甚至認為一名開業醫師最要加強留意的反而是非本科的相關疾病呢。
整個說來，如果不是上述第
二、三項的細菌性續發性感染或氣喘的話，大多的支氣炎都可自然痊癒。
上述第一項的病毒性支氣管炎（也是造成咳嗽的最常見致病原因）有一定的病程，常可見在幾天後才由乾咳變有帶痰的咳，這時反而會被病患誤以為愈服藥怎麼愈有咳痰且愈咳得厲害。
◎治療咳嗽的藥物門診裡和治療咳嗽有關的藥物，除了抗生素外大致可分為止咳、化痰和潤喉三大類。
止咳藥中常開立的處方有medicon和可待因（含有麻醉成份），它的作用機轉是壓制中樞神經的咳嗽反射，多用於早期乾咳或無痰的病患。
化痰藥則是利用稀釋分泌物來達到排除痰液的效果，醫師經常在門診建議病患多喝水、吸蒸氣也是想要達到化痰的療效。
在市面上的潤喉劑有蜂蜜、甘草、甘油、檸檬酸和枇杷膏等，可用來減輕咽喉部的不適感。
理論上，有痰的咳是不應該硬用強力的止咳劑來鎮咳的（反而讓該排出的痰液積在下呼吸道），尤其是對於兩歲以下的小朋友更要注意，以免不慎造成了氣管或肺功能的傷害。
總而言之，在面對咳嗽時最重要的是要警覺到造成咳嗽的原因，而不能只是一味地止咳。
大多數的咳嗽都應該會自然痊癒，對於一些久咳不癒的病患一定要提高警覺一一排除上述提到的可能病因。
新竹醫院耳鼻喉科主任葉大偉

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回覆日期：2008/10/21