院內感染：骨髓炎與拔牙的風險-骨科

院內感染？

一位車禍粉碎性骨折患者，手術後因院內感染金黃色葡萄球菌，從急性變成慢性的骨髓炎，後至醫學中心找醫師治療，每天施打4瓶萬古黴素，歷經多次的清創手術，於植骨後，按照醫囑，多次回院作發炎指數檢都正常，主治醫師告知，可以不需再回院檢查。
兩年後，因臉頰像電擊疼痛，至醫院看診，看診過三位牙醫，牙醫卻是要拔牙，患者都有告知牙醫曾患慢性骨髓炎，開刀過13次，現以康復。
拔牙是侵入性手術，會不會引起慢性骨髓炎復發，三位牙醫都說不會，會給予抗生素治療。
未料，拔牙、縫線數天後，卻引起病患右下肢骨股遠端慢性骨髓炎(紅、腫、熱、燙)，趕緊至醫學中心掛急診，抽血檢驗發炎指數 WBC 13.5 ESR 62 CRP 260.37
當晚住院，施打萬古黴素，治療後出院，後來再度回院，做清創手術取出死骨。
後來經由其它醫師告知，那是三叉神經疼痛，並不是牙醫所說的牙齦發炎，況且拔牙後還會疼痛，患者再從醫學書籍得知，那是三叉神經疼痛並不是牙醫所言。
在其他報章雜誌，幾位民眾拔牙後，病症未解決，經查是三叉神經引起的疼痛。
少數的牙醫把三叉神經當作牙齦發炎，等拔完牙齒後，民眾才發覺是拔錯牙，問題卻沒有解決。
牙醫所開立的抗生素，Amoxicillin只是針對一般的民眾，卻未對曾患慢性骨髓炎的患者，會同骨科進行會診，造成患者住院並進行清創手術。
患者回院看診，並詢問主治醫師，病發的原因，Coag (-) Staphylococcus這是造成患者病發的致病菌。
患者至書局找尋資料，書架上微生物學所說，金黃色素葡萄球菌(MRSA)抗甲氧苯青黴素，(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)，可經由血液感染，比對主治醫師所著作的骨髓炎一書，如出一轍，足以證明牙醫術前準備不足。
Amoxicillin，這對抗藥性的金黃色葡萄球菌無效。使用Augmentin，更能保護患者免於院內感染的風險。
抗藥性的金黃色葡萄球菌，普遍存在各大醫院及診所，所以衛生福利部才會在媒體、雜誌，宣導防治院內感染，這個說法您同意嗎?

神奇小叮噹，40~49歲男性，詢問日期：2013/11/14

施國正醫師回覆-骨科

醫事人員經歷：衛生福利部苗栗醫院骨科顧問醫師（微創人工關節）

院內感染的防治為每一家醫院必須做的事情
抗生素的使用有一定的臨床指引
如果人體內有植入物在接受牙科的手術必須投與預防性抗生素為妥

回覆日期：2013/11/14
資料來源：台灣e院 - 院內感染

彙整補充說明

在這個案例中，患者因為車禍後的骨髓炎經歷了多次手術和治療，最終在拔牙後出現了新的感染，這引發了對於拔牙手術及其可能引起的院內感染風險的深刻思考。
首先，拔牙確實是一種侵入性手術，對於有過慢性骨髓炎病史的患者來說，這樣的手術風險更高，因為任何外科手術都可能成為細菌入侵的途徑，尤其是在有既往感染病史的情況下。

在這個案例中，患者的主治醫師在拔牙前並未充分考慮到患者的病史，這可能導致了術後的感染復發。
雖然牙醫表示會給予抗生素治療，但使用的抗生素（如Amoxicillin）對於某些抗藥性細菌（如金黃色葡萄球菌）可能無效，這是因為這些細菌已經對常見抗生素產生了抗藥性。
因此，對於有慢性骨髓炎病史的患者，應該選擇更具針對性的抗生素，並在手術前進行更全面的風險評估。

此外，患者在拔牙後出現的右下肢骨髓炎症狀（紅、腫、熱、燙）以及後續的清創手術，顯示出感染的嚴重性。
這也提醒我們，對於有慢性病史的患者，術後的觀察和隨訪是非常重要的。
即使在術後初期看似一切正常，仍需密切關注任何不尋常的症狀。

關於三叉神經疼痛的問題，這是一種常見的神經性疼痛，可能與拔牙手術後的神經損傷有關。
這種疼痛有時會被誤診為牙齦發炎，導致患者接受不必要的治療。
因此，醫生在進行診斷時應該更加謹慎，並考慮到患者的整體病史。

最後，針對院內感染的防治，確實如衛生福利部所宣導的，醫療機構應該加強對抗藥性細菌的認識和防範措施。
這包括在手術前進行充分的病史詢問、選擇適當的抗生素、以及在術後進行嚴格的監測。
醫療人員應該對於患者的特殊情況保持敏感，並在必要時與其他專科醫師進行會診，以確保患者的安全。

總結來說，這個案例強調了在進行任何侵入性手術時，特別是對於有慢性病史的患者，必須進行全面的風險評估和適當的抗生素使用，以降低院內感染的風險。
醫療人員的溝通與合作也至關重要，以確保患者得到最佳的治療效果。