胃穿孔引發腹膜炎治療後的後續問題及嘔吐症狀原因探討-外科

胃穿孔引起腹膜炎治療後後續問題？

陳醫師您好：

因需交代整個臨床病程部分細節，希望能得到更全面的回覆，在此詳細的說明因胃穿孔並引起腹膜炎的治療細節，需請陳醫師耐心看完，非常感激。

家人(57歲女性)因胃穿孔並引起腹膜炎而有緊急開刀，總共住院45天，動過兩次腹部手術。第一次與第二次手術間隔一個月，一個月期間左右腹皆有以引流管以及抗生素、胃潰瘍藥物、消炎止痛藥物、營養針治療，爾後因膿瘍持續增生因此主治醫師評估後決定進行第二次清創，第二次手術後以左腹1個引流管、右腹2個引流管以及抗生素、胃潰瘍藥物、消炎止痛藥物(但劑量比第一次手術後還少)、營養針、白蛋白、脂肪治療。

第一次是緊急開刀，因腹部感染嚴重無法以微創腹腔鏡手術因此採傳統刀進行，手術後後續以引流管治療讓膿瘍排出，後因膿瘍一直無法排乾淨而進行第二次清創手術，並且延長開刀的傷口至肚臍下約3公分，爾後也以引流管治療後膿瘍漸漸變少，少於10ml,因此主治醫師評估後能出院，但出院三天後肚臍周圍開始有紅腫的現象，但家人不會感到脹痛和疼痛或其它異樣感覺。第四天凌晨下腹有短暫的劇痛感，家人表示是下腹的抽痛，非傷口的疼痛，上腹也不會感覺疼痛，但在晚間傷口換藥時肚臍周圍的紅腫又比前一天更紅腫一點，詢問家人是否感覺疼痛或脹脹的，家人表示無任何的異樣感，因此，在將傷口包覆好後有輕微壓肚臍周圍看起來紅腫的地方，家人表示壓下去會感到些微疼痛，但不是非常痛，不壓都不會覺得任何疼痛或脹脹的感覺。出院後的第四天早上，家人紅腫的地方開始出現抽痛的情形，因此趕緊回原主治醫院急診，CT檢查後結果為肚臍周圍還有些許膿瘍，原因是傷口感染，並且傷口皮下至腸道增生膿瘍，形成膿瘍的通道，導致膿瘍從傷口排出因此又開始住院治療。

目前以抗生素、胃潰瘍藥物、消炎止痛藥物(但劑量比第二次手術後更少)、營養針、脂肪治療，在第二次住院後，今天是二次住院的第27天，距離第二次手術到今天是一個月又12天，家人腹部不再有抽痛感，心跳維持在90~100；血氧94~96；血壓維持在110~160，二次住院後精神好了許多，腹部狀況也逐漸好轉，目前腹部傷口已經乾燥很多，幾乎沒有膿瘍，並且傷口內不再塞紗布條開始讓其癒合。

目前點滴藥物注射都是從脖子的中心導管輸入，但二次住院後約第3週因脖子注射的地方開始紅腫，家人也出現微微發燒的情形，細菌培養結果表示血液裡還有細菌，因此重新施打中心導管並且換邊注射(本來在脖子右邊後換左邊)，然後換另一種抗生素開始施打，卻開始出現乾嘔的情形(嘔吐情況到今天差不多1個多禮拜)，因此主治醫師評估停止施打抗生素，目前已經停止第四天，但停止抗生素後感覺嘔吐情況愈發嚴重，一天會最多會嘔吐10幾次，嘔吐時血壓會升高，最高約150不超過160，嚴重乾嘔時會吐出些許膽汁(綠綠的)，X光檢查、細菌培養、抽血驗尿檢查皆正常，惟血紅素不足，於今天上午注射兩袋血液，從昨天晚上開始打助眠藥物以防家人嘔吐太多次，今天嘔吐的情形已經和緩許多。

主要詢問問題：
主治醫師與感染科、肝膽腸胃科之醫療團隊跟我們表示，有可能是抗生素藥物的副作用，但今天都已經停止打抗生素第四天了，還是會嘔吐，今天主治醫師表示因檢查數值均正常，體重也維持在60~62公斤，無大幅度的增加或減少，所以找不出嘔吐嚴重的原因，想請問陳醫師您我的家人是否還有其它問題而導致嘔吐？還是只是單純的藥物副作用而已？我們是否需要讓家人再做其它檢查？或是有必要再轉院治療？若須轉院應須轉往哪邊醫院和什麼科才能得到有效的治療？
謝謝醫師！吾任感荷，敬身謝枕。

謹此敬頌道安

詢問者敬上

lu小姐，20~29歲女性，詢問日期：2021/03/12

陳家銘醫師回覆-外科

醫事人員經歷：衛生福利部澎湖醫院外科主任、肝膽腸胃暨乳房外科醫師

你的家人經歷如此病況真是辛苦了，既然主治醫師已經和其他專科之醫療團隊討論過，針對嘔吐常見的原因勢必也已經多方設想過，更高明的意見倒是沒有。僅是野人獻曝提供我個人意見和想法供妳參酌。首先，家人經歷的是感染性之腹部手術，腹腔內或多或少都有一定程度之沾黏，容易造成消化蠕動機能變差而腹脹，此時若是過多時間躺臥則容易產生胃液之逆流進而嘔吐。針對疑似如此病患，建議鼓勵增加家人的活動(能下床走動做好)，嚴禁進食後躺著等等。希望嘗試後能對你有幫助。

回覆日期：2021/03/12
資料來源：台灣e院 - 胃穿孔引起腹膜炎治療後後續問題

彙整補充說明

首先，您的家人經歷了胃穿孔引發的腹膜炎，並接受了兩次手術，這是一個非常嚴重且複雜的病程。
從您提供的詳細病歷來看，家人的情況在經過長時間的住院治療後，似乎有逐漸好轉的跡象，但仍然面臨嘔吐的問題，這確實讓人擔憂。

針對嘔吐的原因，首先需要考慮幾個可能的因素：
1. 藥物副作用：如您所提到的，主治醫師已經考慮到抗生素可能的副作用。
某些抗生素可能會引起腸胃不適，導致噁心和嘔吐。
雖然已經停止使用抗生素，但藥物在體內的代謝和清除可能需要一段時間，因此嘔吐的情況可能仍會持續。

2. 腸道功能障礙：經歷過腹部手術後，腸道的蠕動功能可能受到影響，這可能導致食物消化不良，進而引發嘔吐。
手術後的腹部沾黏也是一個常見的問題，可能會影響腸道的正常運作。

3. 電解質失衡：您提到家人有缺乏電解質的情況，這可能會影響腸胃的正常功能，導致噁心和嘔吐。
持續的嘔吐也可能進一步加劇電解質失衡，形成惡性循環。

4. 胃食道逆流：手術後的胃部可能因為功能改變而導致胃食道逆流，這也會引起嘔吐和不適感。

5. 心理因素：長期住院和疾病的影響可能會造成心理壓力，這也可能影響食慾和消化功能。

在這種情況下，建議您與主治醫師進一步討論，看看是否需要進行更深入的檢查，例如胃鏡檢查，以排除胃食道逆流或潰瘍等問題。
此外，考慮到家人目前的情況，可能需要調整飲食計畫，甚至在醫師的指導下進行腸道的功能評估。

如果嘔吐的情況持續不改善，且影響到家人的生活品質，轉院至專門的腸胃科或消化內科可能是個不錯的選擇。
這樣可以獲得更專業的評估和治療建議。

最後，保持良好的溝通與醫療團隊，隨時反映家人的狀況變化，這對於及時調整治療方案是非常重要的。
希望您的家人能夠早日康復，並恢復正常的生活。