肝膽腸胃科初診：忽略黃疸症狀是否構成醫療疏失？-肝膽腸胃科

我想請問.....？

我想請問其他醫師在 10/12 病人第一次就醫時會如何診斷?這構不構成醫療疏失呢?病人許展瑋 23 y.o. 男性大四學生兩年前確定本身為B型肝炎帶原者但至今未曾嚴重發作今年10月初因課業繁重熬夜準備報告10/8 開始有不適感 : 發燒食慾不振疲倦嗜睡...10/12 病人自行到新光醫院門診就醫胃腸肝膽科林裕民醫師病人還特別告訴醫師當天早上發現眼睛已出現黃疸現象醫師處方如下 :整腸劑及腸胃蠕動劑各7日份10/14早上安排抽血及腹部超音波10/19門診預約掛號10/14 病人在診間照超音波時林醫師也在場而且還告訴病人說 : 你今天好像比較黃喔 {意指黃疸更嚴重了}10/18 病人已昏睡多日病情日趨惡化不可以再拖了由家屬陪同到新光醫院門診就醫同一位林醫師醫師看了10/14的生化報告 : 肝指數超過5000 總膽紅素將近20立刻讓病人轉急診當天下午辦理住院10/24 病人堅持出院總膽紅素將近30 依然居高不下我們決定另尋高明目前病人在長庚醫院接受治療病情已漸有起色10/12 病人主動告知當天早上發現眼睛出現黃疸這表示此病人並非一般慢性肝炎病人我很納悶林醫師為何可以完全忽視黃疸症狀僅當作一般腸胃不適來診斷隔了兩天病人來抽血照超音波林醫師明知道病人的黃疸症狀更嚴重了卻沒有強迫病人住院或將病人當天的抽血以急件送檢仍然請病人10/19再回診看報告造成病人延誤就醫拖延了將近一星期林醫師身為肝膽胃腸專科醫師竟然無法在病人出現黃疸症狀時立即做出正確判斷直到檢驗報告出來了才敢確定是肝臟發炎所以我想請問其他有經驗的專業醫師 10/12 病人第一次就醫時會如何診斷?該位林醫師是否構成醫療疏失?謝謝請幫我解答

popcorn，20~29歲男性，詢問日期：2002/11/11

楊培鎮醫師回覆-肝膽腸胃科

您好!首先我必須先聲明我非”醫療鑑定委員會委員”,無權就醫師是否有醫療疏失做出判斷,況且當時醫生與病人之間之就診狀況如何,我不在現場所以無法了解,我只能就您所描述之病況做一專業性解說以及一般的處理原則。
慢性B型肝炎病患時常會有波段性急性發作的情形發生(即肝指數及膽結素上升),病患有時會有倦怠.食慾不振等症狀出現,但一段時間後即使沒有服用特殊藥物,肝發炎指數也會自行下降,但假如長期反覆發作則慢性肝炎很容易進入肝硬化階段,因此我們會選擇適當時機給予特殊的藥物治療(干狀素或肝安能),希望能清除B型肝炎病毒。
所以針對慢性B型肝炎患者,我們會希他們定期(約3.6個月)來院接受抽血及腹部超音波檢查。
許先生10/8開始有症狀出現,可能的病因有多種,當然包括慢性B型肝炎急性發作,10/12就醫時描述有黃膽出現,當然更傾自於肝膽系統疾病,因此醫生馬上給予安排抽血及腹部超音波檢查以鑑別病因,此時是否馬上要住院,須視病患本身之意願,以及是否合乎健保局規定之住院標準,因此醫師先處方一些腸胃藥給予改善,其食慾不振現象,一方面等待抽血資料及超音波檢查結果好決定下一步治療方針。
較理想狀態是10/12當天或10/13抽血,10/14腹部超音波檢查時發現病患黃疸加劇時可立即查閱抽血資料,一旦發現肝指數相當高或膽紅素上升厲害時,即必須住院治療.(林醫師排是10/14檢查腹部超音波已相當快速,有些大醫學中心甚至需等一個星期)。
許先生抽血結果發現肝指數>5000,膽紅素近20,此已接近亞猛爆型肝炎地步,表示整個肝因為大量發炎而導致肝細胞大量壞死,肝機能可能會受到相當大的傷害,甚至會進到肝衰竭階段,這種現象在慢性B型肝炎患者是不常發生,但一旦發生後它的病情一定會等待一段時間才能恢復,而這段時間所產生的併發症,正是我們住院所要預防或處理的對象,當然還要提供足夠營養補充,耐心地等待身体的肝細胞再生到一定程度後肝機能才能慢慢恢復,膽紅素也才會下降。
我所要強調的一點是,相差一個星期住院對病情的進展並沒有影響,也就是說一旦爆發後它的病情一定會走到一定的程度後才會再回轉,因此若繼續在新光醫院住院最終的結果或許與在長庚醫院是一檥。
急性肝炎發作後的恢復最主要的還是靠病患本身肝細胞再生能力,肝指數及膽紅素上升乃反映發炎的嚴重度,一定要到某個頂點才會下來,藥物並不能阻斷它的上升,醫師能提供的治療乃是針對,它所產生的併發症,讓病患不要因為這些併發症,而導致生命危險,如此病患的肝才有足夠的時間來再生並恢復;但有時因肝衰竭太嚴重而致生命垂危,此時惟有”換肝”一途才能救其生命。
由上述的解釋就可以了解,B型肝炎發作可以從無任何症狀到有生命危險,並且於適當時機接受有效的治療,才可以降低它的危險性及長期併發症(肝硬化及肝癌)行政院衛生署桃園醫院敬祝安康肝膽腸胃科楊培鎮醫師敬啟

回覆日期：2002/11/11

彙整補充說明

在這個案例中，病人許展瑋因為B型肝炎帶原者的身份，出現了發燒、食慾不振、疲倦嗜睡等症狀，並在10月12日就醫時主動告知醫師出現黃疸現象。
根據醫學常識，黃疸是由於膽紅素在血液中濃度過高所引起的，通常與肝臟或膽道的疾病有關，尤其是在B型肝炎患者中，急性發作的情況並不罕見。

在10月12日的初診中，林醫師應該對病人的黃疸症狀給予高度重視。
根據病人的病史和當前症狀，理想的處理方式應該是立即安排抽血檢查肝功能及膽紅素水平，並考慮進一步的影像學檢查（如腹部超音波）來評估肝臟及膽道的狀況。
這樣的做法不僅可以及早確定病因，還能及時介入治療，避免病情惡化。

在這個案例中，林醫師在初診時僅開立整腸劑及腸胃蠕動劑，並安排在10月14日進行抽血及超音波檢查，這樣的處理方式可能被認為是對病情的忽視。
尤其是病人已經明確表達出黃疸的情況，這應該引起醫師的高度警覺。
若在10月14日的檢查中，病人黃疸情況加重，林醫師應該立即根據檢查結果做出相應的處置，而不是讓病人等待到10月19日再回診。

至於是否構成醫療疏失，這需要考量多個因素，包括當時的醫療標準、病人的具體情況、醫師的專業判斷等。
一般來說，若醫師未能依據病人的病史及當前症狀做出合理的診斷和處置，可能會被認為是醫療疏失。
在這個案例中，林醫師在病人出現黃疸的情況下，未能立即進行必要的檢查和治療，可能會被認為是疏忽。

總結來說，許展瑋的情況應該引起醫師的高度重視，黃疸的出現是肝臟或膽道疾病的警訊，應該立即進行詳細檢查和適當的治療。
林醫師在初診時的處理方式，若未能符合當時的醫療標準，則可能構成醫療疏失。
建議病人及其家屬在未來的就醫過程中，對於任何異常症狀都應該積極尋求醫療意見，並確保醫師能夠充分理解病情的嚴重性。