e抗原陰性的B肝患者？
醫生您好：我95年檢驗出e抗原陰性，e抗體陽性，原本以為自己是一位低病毒量的B肝患者。
但是最近檢查GPT=77.GOT=31.AFP=4.5.HBV DNA=250000IU/ML，就診醫生告知我，病毒量高起來並不是好事，但是我未達建保給付，所以如果要用藥得自行服藥。
當下我選擇先購買一個月的貝樂克1mg(剝半)，這是醫生建議可以節省的方式。
我知道如果萬一自費的話，這一條路是很漫長，他也說有人甚至得終生用藥。
超音波檢查並未發現有不良東西。
有幾個問題想請教醫生。
1.醫生告訴我的B肝病毒，屬於核前突變種，所以e抗原和e抗體不具有參考性質。
但是很多文章顯示出，有e抗體是代表有低複製，是不是我的病毒產生變種，日後治療，複製能力也是一樣強，沒辦法和野生種的病患一樣，變成不活動性帶原者呢？
2.我的病毒量那樣子高，是不是會衍生出肝癌機率也會變得很高？
3.我還需要去做哪一些檢查呢？
致上無限的感激
陳明宏，30~39歲男性，詢問日期：2012/01/04
李勇明 醫師回覆-肝膽腸胃科
您好，您是位很用功的病人，在下先依序回答您提出的問題，之後就您的情形提出目前健保的規範以及個人的建議。
第一題e抗原在野生型的慢性B型肝炎病毒的確是您所知道的代表病毒正在大量複製的指標，具有高的傳染力(所以e抗原陽性的孕婦所生的胎兒一出生除了打疫苗外，還必須打免疫球蛋白)。
依據目前中央研究院廖運範院士研究團隊在Lancet 2009(期刊中文名台灣翻譯為「刺胳針」)所提出的慢性B型肝炎病毒的自然史模式圖，一般年輕時(青春期之前)因抵抗力差，病毒在肝細胞內潛伏未發病，和平共處，暗中壯大，稱為“免疫耐受期”，之後等到20~40歲時，免疫細胞攻擊帶有B肝病毒的肝細胞，稱為“免疫清除期”。
在此之前幾乎都是野生的病毒株，通常都帶有e抗原陽性。
之後，若是病毒成功得被壓制，肝細胞未被病毒殘害，也就是正常的肝功能指數(GOT/GPT< 40，代表的是沒有肝細胞因病毒而受到破壞死亡)就屬於“健康的帶原者”，也就是“不活動帶原期”。
然而，病毒自然會進行突變以求生存(核前突變種是最常見的型態)，若是病毒在免疫戰爭中存活下來，之後複製坐大，就會進行到“病毒再活化期”，病毒數量會大於2000 IU/ml，肝功能指數會起起伏伏的，而超音波會看到中度以上的肝實質病變，此時就是e抗原陰性的慢性B型肝炎。
此時如果身體的免疫細胞能辨識突變的B肝病毒，當然還是會進入“免疫清除期”，當然仍有可能一舉殲滅病毒，但是病毒仍然可以繼續躲藏，想辦法突變求生。
B型病毒潛伏在肝細胞核內，建立它的病毒工廠(covalently closed circular supercoiled DNA , 簡稱ccc DNA, 中文是共價閉合環狀去氧核醣核酸)，持續的存活，等著可以活動的時機。
抗病毒藥物主要是類核苷藥物主要是作用在HBV繁殖時，從核糖核酸反轉錄成去氧核糖核酸時，併入類核苷藥物三磷酸活性物質，進而造成去氧核糖核酸鏈的複製早期終止，以抑制HBV去氧核醣核酸(HBV DNA)的合成，這一類的藥物包括干安能、喜必福、干適能及貝樂克等。
但是主要還是在清除血清中的B肝病毒，對於躲在肝細胞核內的ccc DNA仍然無能為力，等待宿主自己的免疫功能去清除。
目前僅有的資料顯示(直到1999 年11 月在台灣才有治療B 型肝炎處方藥「干安能」(lamivudine)的上市，何況目前核准的新藥貝樂克甚至惠立妥等等，使用的資料仍然有限)，長期的有效抗病毒藥物使用可以使血清中的B型病毒測不到(精確來說是<20 IU/ml)，並且肝指數正常，但是病毒仍有可能會突變，但是機會很低(以貝樂克而言，三年的抗藥性小於1%)。
換句話說，成為不活動的帶原者的機會是很大的。
第二題我引用Lancet「刺胳針」2009年期刊所刊登的數據回答。
不活動帶原者，每年產生肝癌的機率是0.1%，e抗原陽性且血清病毒數大於20000 IU/ml的病人每年發生肝癌的機率是0.8%。
然而發生肝癌的危險因子包含遺傳(家族史)，抽菸，喝酒，合併其他肝炎病毒(如慢性C型肝炎)，糖尿病，肥胖，黃麴毒素(大多存在壞掉的花生，或醃製食物)等等。
所以可能有多高請您自己評估囉！第三題目前對於慢性B型肝炎的追蹤建議是每3~6個月接受肝指數(GOT/GPT, 必要時加驗Total bilirubin)檢測來追蹤病毒的活性(應該說是檢視是否有肝細胞受到病毒殺害而釋放出GPT)，以及肝癌的檢測(包含胎兒蛋白以及腹部超音波)。
如果發現異常，必要時才會加驗病毒數量或者安排斷層掃描攝影。
只要您在肝膽科醫師的門診定期追蹤，大致上檢查並不會遺漏。
回到您的情形，您的情況如果只是病毒高而且經濟負擔上可的話(必須有吃一輩子藥物的打算)，我建議您持續買藥服用。
醫師會在第12週，第24週，檢查您的病毒數量是否為測不到(HBV DNA<20 IU/ml)，如果是表示您的B肝病毒完全可以被貝樂克壓制，是很好的現象，否則，可能會考慮換藥(基本上在台灣鮮少有這種案例)。
如果您的經濟能力有限，可能服用兩年後會想停藥。
以目前所知的資料，停藥後有50%的病人會復發(HBV DNA>2000 IU/ml)，此時又會陷入到您目前的困境。
若是停藥後沒復發，那可以密切追蹤，不需服藥。
健保目前的規範是肝硬化病人合併脾腫大或是胃食道靜脈曲張，可以長期服藥。
至於肝指數異常(GPT>80)持續半年(每三個月測一次，連續3次以上)，可以在肝膽專科醫師專業判斷下使用抗病毒藥物3年以下；復發時亦得使用。
目前也有人使用長效干擾素(屬於免疫調節劑)治療慢性B型肝炎，健保也給付(限制在肝指數異常持續半年的族群)，大多治療半年，也頗具療效，然而要忍受干擾素的相關副作用(血球低下，發燒，疲倦……)。
目前對所有肝炎專家而言，何時治療不是問題，但是何時停止才是問題。
全世界唯一的共識也是希望就是治療到B型肝炎病毒表面抗原消失且產生B型肝炎病毒表面抗體，但是目前B型肝炎病毒表面抗原消失率非常低，小於1%，所以終身使用藥物是藥廠建議的，美國肝病研究協會(AASLD)也是如此建議。
萬一您在控制病情穩定後(也就是血清中測不到HBV DNA一年或二年以上)想停藥，請再和您的醫師討論，停藥後務必持續回診做監測。
至於肝癌的追蹤是一輩子的事，目前的證據是只要感染過B型肝炎病毒，就有肝癌的危險性，務必定期追蹤。
回覆日期：2012/01/04
彙整補充說明
您好！針對您的問題，我將逐一回答並提供相關的醫學知識。
首先，您提到的e抗原陰性及e抗體陽性的狀態，通常代表您可能處於慢性B型肝炎的某一階段。
e抗原的陰性並不一定意味著病毒量低，尤其是在核前突變型的B型肝炎病毒中，這種情況更為常見。
這類病毒可能會逃避免疫系統的監視，導致病毒量反而上升。
您的HBV DNA檢測結果顯示病毒量為250,000 IU/mL，這確實是一個相對較高的數值，可能意味著病毒正在活躍複製。
1. 關於病毒的突變與治療：您提到的核前突變種，這類病毒的確可能會導致e抗原和e抗體的檢測結果不再具有參考價值。
這是因為這些突變可能改變病毒的表面抗原結構，使得免疫系統無法有效識別。
這樣的情況下，病毒的複製能力可能會與野生型病毒有所不同，治療的效果也可能受到影響。
雖然有e抗體通常表示病毒複製較低，但在您的情況下，病毒的突變可能使得這一指標失去意義。
因此，您可能無法像其他野生型患者一樣輕易轉變為不活動性帶原者。
2. 肝癌風險的評估：根據目前的研究，e抗原陰性且病毒量高的患者確實存在較高的肝癌風險。
根據文獻，e抗原陽性且HBV DNA高於20,000 IU/mL的患者每年的肝癌發生率約為0.8%。
而對於e抗原陰性患者，雖然具體數據較少，但高病毒量仍然是肝癌的危險因子之一。
因此，您的情況下，病毒量的上升確實可能增加肝癌的風險，特別是在長期的病毒感染下。
3. 檢查建議：針對您的情況，建議定期進行以下檢查：
- 肝功能檢查：持續監測GOT、GPT等指數，以評估肝臟的健康狀況。
- AFP檢測：甲胎蛋白（AFP）是肝癌的腫瘤標記物，定期檢查可以早期發現肝癌的風險。
- 超音波檢查：每6個月進行一次肝臟超音波檢查，以觀察肝臟的結構變化及有無腫瘤形成。
- HBV DNA檢測：定期檢查病毒量，以評估治療效果及病毒活動性。
最後，關於用藥的問題，貝樂克（Tenofovir）是一種有效的抗病毒藥物，能夠幫助控制病毒複製，降低肝癌風險。
如果經濟上可行，建議持續使用該藥物，並與您的醫生保持密切聯繫，定期檢查以便及時調整治療方案。
希望以上的回答能幫助您更好地理解自己的病情，並在醫療上做出明智的決策。
若有其他疑問，隨時歡迎詢問！祝您健康！
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