腦中風引發呼吸問題：插管治療的影響及病人舒適性考慮-神經內科

關於腦中風引發呼吸問題在加護病房插管相關詢問？

你好，我父親於8月7ㄖ手腳無力無法講話(有意識)去醫院急診就醫，經歷9個多小時的等待終於照完了X光.電腦斷層和核磁共振，在核磁共振結果還沒有出來的時候，因為呼吸急促趕快通知急診護士之後發現胸腔全是痰無法呼吸之後問我們是否選擇插管治療，答應之后父親於2個多小時之後醒來，當時父親跟我表達要拔管意願，要放棄生存機會，現在已經轉入加護病房，核磁共振發現他腦部區域阻塞情況嚴重，因為父親是2度中風，本來是左手左腳無力，現在右手右腳也無力，加上傷害到喉嚨部分，所以無法講話也無法吞食食物的可能性非常高，目前血壓常常飆到200，心臟無力有裝支架.糖尿病病史，由於要判斷他的中風狀況，所以止痛劑8小時打一次，且劑量較輕，父親的求生意志非常低，我們家屬一直再跟醫院醫生討論是否可以盡量加速拔管的時間，減輕他的痛苦，畢竟病人本身是希望解脫的，現在有幾點想請問你，請問插管的時間大概多久?我們可以選擇拔掉管子嗎?氣切與插管的差別到底在哪裡?假如無法自主呼吸的情況下選擇拔管不氣切的話醫院會願意讓病人停留在醫院多少時間，會願意給予他舒緩的藥物嗎?我父親的求生意志非常弱，最主要是因為插管太痛苦了，到時候氣切怕只是延緩他的痛苦，因為他在完全清醒的情況下持續插管，且止痛狀況不佳，且身體極有可能恢復之後也會癱瘓在床無法講話無法飲食，目前身體插管.鼻胃管.尿管.還有點滴.抽痰身體都在抽蓄..我真心覺得我在造孽非常痛苦，希望醫生可以告知我或許可以讓他感到比較舒服的醫療方式，謝謝你!

ALAN，60~69歲男性，詢問日期：2018/08/12

洪煒斌醫師回覆-神經內科

醫事人員經歷：衛生福利部臺南醫院神經內科特約主治醫師

如果病患的確不想要太過於痛苦，家屬討論後也希望減緩病患的不適，建議可以請病患的主治醫師照會醫院的安寧照護團隊。自2009年9月1日起，包括：(1)老年期及初老期器質性精神病態(即失智症)(2)其他大腦變質(3)心臟衰竭(4)慢性氣道阻塞(5)肺部其他疾病(6)慢性肝病及肝硬化(7)急性腎衰竭(8)慢性腎衰竭等等患者都納入安寧照護的範疇內。病患因多次腦中風，應可適用「其他大腦變質」這一條。這點可以和病患的主治醫師多加討論。

以您的描述看來，令尊除了腦中風之外，還併發肺炎，因為嚴重的肺炎導致病患無法自主呼吸，需要插管使用人工呼吸器。若是拔除氣管內管以後，病患將會無法自行呼吸，有可能一開始會看到病患會很喘，胸腹腔的起伏很大，慢慢的因為肌肉逐漸無力胸腹腔起伏變小，血氧下降，病患就會過世。若是要讓病患比較不那麼費力地喘，有些人會施打嗎啡來減緩不適，但是這個藥物是兩面刃，它會使得呼吸肌肉更快無法自行運作。

插管是插入氣管內管(經口腔放入塑膠管，固定在氣管處)後，接上人工呼吸器來幫助病患呼吸，通常是在緊急狀況時使用。放置氣管內管太久，會增加院內感染的風險。因此插管一陣子之後，會透過人工呼吸器來判斷病患的呼吸數據，假如評估病患無法移除氣管內管，就會建議進行氣切造口，是在頸部喉結附近作一個小切口，從這個小切口放置塑膠管，再接上人工呼吸器。氣切造口的好處是可以定期更換管路，對病患的長期照護而言比較衛生，也讓病患有更長的時間可以進行呼吸道的照護。進行氣切造口後，醫師仍會定期評估病患的呼吸狀況，若是呼吸狀況良好，仍是可以移除氣切造口的塑膠管，造口將會自行癒合。

已令尊的狀況，我想拔除氣管內管之後，很快就會因為呼吸衰竭而死亡。目前的舒緩藥物(止痛藥物、嗎啡、鎮靜藥物)通常都會惡化呼吸衰竭，因此呼吸狀況不好又沒有外接人工呼吸器的患者，醫師不敢使用。除非家屬有強烈表示，並且和醫師好好溝通並給予確認：家屬不會因為給舒緩藥物加速死亡過程而產生醫療糾紛！

希望您能想到您的解方，也祝福令尊早日康復。

回覆日期：2018/08/12
資料來源：台灣e院 - 關於腦中風引發呼吸問題在加護病房插管相關詢問

彙整補充說明

首先，我對您父親的情況感到非常遺憾，這樣的經歷對您和您的家人來說都是一段艱難的時期。
針對您提出的問題，我會逐一解釋。

插管的時間與拔管的選擇
插管的時間長短因病人的具體情況而異，通常在急性期需要插管以維持呼吸功能，這段時間可能從幾天到幾週不等。
醫生會根據病人的呼吸狀況和整體健康狀態來評估是否可以拔管。
如果您父親的情況已經非常危急，且他表達了明確的拔管意願，醫療團隊會考慮這一點。

拔管後，若病人無法自主呼吸，通常會出現呼吸衰竭的情況，這可能導致病人迅速出現不適，甚至死亡。
醫院在這種情況下會進行評估，並可能會提供舒緩藥物來減輕病人的痛苦。

氣切與插管的差別
插管是將氣管內管放入病人的氣管中，通常是在急性情況下使用，並連接到呼吸器上。
這種方式適合短期使用，但長期插管會增加感染風險。
氣切則是通過在頸部進行小切口，將管子直接放入氣管，這樣可以減少口腔和喉嚨的刺激，並且更容易進行長期呼吸支持。

氣切的好處在於可以定期更換管路，對病人的長期照護來說更為衛生，並且可以減少因插管引起的喉嚨不適。
若病人經過評估後，醫生認為氣切是必要的，則會進行這項手術。

醫院的照護與舒緩藥物
如果選擇拔管而不進行氣切，醫院會根據病人的狀況來決定是否繼續提供醫療照護。
通常在病人無法自主呼吸的情況下，醫院會提供舒緩藥物來減輕病人的痛苦，這些藥物包括止痛劑和鎮靜劑，但使用這些藥物的時候需要謹慎，因為它們可能會影響呼吸功能。

病人的舒適性考量
在這種情況下，病人的舒適性是非常重要的。
如果您父親的求生意志低下，且明確表示希望減輕痛苦，建議您與醫療團隊進行深入的溝通，討論安寧緩和醫療的選擇。
這樣的醫療方式旨在減少病人的痛苦，並尊重病人的意願。

安寧醫療團隊可以提供專業的建議和支持，幫助您和家人做出最適合您父親的決定。
這是一個艱難的過程，但最終的目的是讓病人得到尊嚴和舒適的照護。

希望這些資訊能幫助您更好地理解目前的情況，並在這段艱難的時期做出最合適的選擇。
祝福您和您的家人能夠度過這段困難的時光。