CABG後的心臟問題：進一步解答與治療建議-心臟血管專科

想請教有關CABG後的心臟問題(接續編號#206723後的提問)？

黃醫師您好，我是編號#206723的提問人(詢問CABG後的心臟問題)，感謝您細心的一一回答，但有些回覆我不太了解，還想麻煩您能再次解答我的疑惑，不勝感激
1.您說「心電圖於CABG前後並無明顯變化，是有心肌缺氧可能。」是指CABG的繞道手術，可能沒有把所有阻塞的血管接通，所以仍有一些心肌缺氧的地方還是存在?還是指因為心肌缺氧太久，導致心肌壞死，所以即便血管全部接通了，心肌缺氧的情況仍無法回復?
2.完全性的LBBB，是否建議裝CRT?裝完CRT是否可能一併改善MR和TR/肺高壓的問題?
3.家父都很認真配合外科醫師開的藥物(保栓通、輸泌來保甲利尿劑、能淤奇朗、康立來、健安心、釋多糖血糖藥)，如有需要再確認心臟血管狀況，是否可用心肌灌注來取代心導管檢查(因為家父有第三期慢性腎臟病)
4.CRT和二尖瓣修補手術，一般有無處理的優先順序?先裝CRT後，日後如MR無改善要再做經導管的二尖瓣修補是否可行?會增加經導管的處理難度嗎?反之，先進行經導管的二尖瓣修補後，是否會增加再裝CRT的難度?

附上CABG手術前後和今年的心電圖和心臟超音波的檔案資料(請先登入google帳號，再點連結下載)(https://drive.google.com/file/d/1gtAwwEuULC5wEg-p7NyaqhvqGO3Qp1tn/view?usp=drive_link)

mady，40~49歲女性，詢問日期：2024/03/25

黃英和醫師回覆-心臟血管專科

醫事人員經歷：衛生福利部嘉義醫院心臟血管內科主任（冠心症、介入治療）

您好:

1. 兩種情況都有，通常需要繞道手術的病患心臟血管都有很多處狹窄，手術本來就只能針對冠狀動脈的主要幹道繞過狹窄處到遠端，增加灌流，有些小分支或許無法完全改善。一般是慢性穩定狀況去做繞道手術，手術前後的心電圖不會有明顯變化，不像急性心肌梗塞裝完支架前後心電圖就會顯著不同(因存活心肌從急性缺氧到灌流恢復)。無法由心電圖去評斷手術是否成功。
2. 心臟衰竭併LBBB的病患是可以考慮裝CRT，有機會改善病患心臟收縮功能、及因收縮功能差導致的functional MR、死亡率，但也有約三分之一的病人對CRT療效不好，這需要與電生理專科的心臟內科醫師討論再做決定。
3. 一般有好好吃藥繞道血管一年就出問題的比率不高。如真很懷疑是血管再塞，還是心導管才能看清楚血管的狀況，請與父親的醫師諮詢後續處置。
4. 理論上CRT裝置主要在右心操作，經導管二尖瓣修補(TMVr)在左心操作，相互影響應不大。都是改善心衰竭併MR病患預後的治療，似乎沒有相關的研究說哪個先做比較好。2020年一篇COAPT研究，不論之前有沒有裝CRT，TMVr都還能改善心衰竭併中重度MR病人的死亡率及住院率。

您提的這些問題都很深入，沒有標準答案，實際治療需要與相關專科的醫師共同討論後才能做出好的決策，建議您與父親的醫師團隊密切合作。

嘉義醫院心臟內科黃英和

回覆日期：2024/03/25
資料來源：台灣e院 - 想請教有關CABG後的心臟問題(接續編號#206723後的提問)

彙整補充說明

您好！感謝您再次提出這些深入的問題，針對CABG後的心臟問題，我將逐一解答您的疑惑，並提供一些相關的醫學知識。

1. 心電圖變化與心肌缺氧：您提到的「心電圖於CABG前後並無明顯變化」的情況，確實可能有兩種解釋。
首先，CABG手術主要是針對主要的冠狀動脈進行繞道，若有些小的血管或分支未能完全通暢，仍可能導致心肌缺氧的情況存在。
其次，若心肌在缺氧的狀態下持續時間過長，可能會導致心肌細胞的壞死，這樣即使血流恢復，受損的心肌也無法完全恢復功能。
因此，心電圖的變化不明顯可能是因為心肌已經受到不可逆的損傷。

2. 完全性左束支傳導阻滯（LBBB）與CRT：對於完全性LBBB的患者，裝置心臟再同步治療（CRT）是可以考慮的，特別是當患者有心臟衰竭的情況。
CRT可以改善心臟的收縮功能，並有助於減少因心臟功能不全而引起的二尖瓣逆流（MR）和三尖瓣逆流（TR）。
不過，並非所有患者對CRT都有良好的反應，約有三分之一的患者可能效果不佳，因此建議與心臟電生理專科醫師進行詳細討論。

3. 心肌灌注檢查與心導管檢查：對於有慢性腎臟病的患者，心肌灌注掃描是一種相對安全的檢查方式，可以用來評估心臟的血流情況。
然而，若懷疑有血管再狹窄的情況，心導管檢查仍然是最直接且準確的檢查方式。
建議您與主治醫師討論，根據父親的具體情況來決定是否進行心導管檢查。

4. CRT與二尖瓣修補手術的優先順序：在處理CRT和二尖瓣修補手術的優先順序上，通常沒有固定的標準。
CRT主要針對心臟的收縮功能，而二尖瓣修補則是針對瓣膜的結構性問題。
若先進行CRT，未來若MR未改善，再進行經導管的二尖瓣修補是可行的，但可能會增加手術的難度，因為心臟的解剖結構可能因CRT的裝置而有所改變。
反之，若先進行二尖瓣修補，則可能不會影響CRT的裝置，但仍需考慮患者的整體心臟功能和其他健康狀況。

總之，這些問題的解決需要與心臟科醫師及相關專科醫師密切合作，根據患者的具體情況制定個別化的治療計劃。
希望這些解答能幫助您更好地理解家父的病情，並在後續的治療中做出明智的決策。
如有其他疑問，隨時歡迎詢問！祝您和家人健康平安。