請問脊椎手術專業問題：L5/S1椎間盤突出與臀部疼痛、腿部麻木有什麼關聯？內視鏡手術是否應先處理L5/S1，還是L4/L5一起？多邊同時進行手術是否會導致椎間盤退化？手術後如何處理移除的椎間盤缺口？再發症狀比例是多少？如果再次需要手術，是否會選擇骨融合治療？高頻熱凝的效果如何？-神經外科

賴肇康 醫師回覆-神經外科

醫事人員經歷： 衛生福利部彰化醫院 神經外科 主治醫師、脊椎神經外科 主任

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提供的 MRI 報告來看，主要發現包括：
* 輕度腰椎側彎及脊椎退化 (Mild lumbar scoliosis and spondylosis)。
* L4/5-L5/S1 節段輕度椎間盤突出 (Mild disc bulge)。
* L4/5 及左側 L5/S1 節段關節下區輕度狹窄 (Mild subarticular zone narrowing)，此為椎間盤突出及骨刺造成。
* 無明顯脊髓腔或神經孔狹窄 (No apparent spinal canal stenosis or neuroforamen stenosis)。
問題回覆
* 我的症狀 (久坐臀部痠痛，左大、小腿後側，左足腳跟有時會麻) 是否跟 L5/S1 的椎間盤較有關係?
您的症狀，特別是左大、小腿後側及腳底麻木，確實與 L5/S1 節段的問題有較高的關聯性。L5 神經根受壓通常會引起小腿外側、足背的麻木或疼痛，而 S1 神經根受壓則常見於小腿後側、腳底、腳跟的麻木或疼痛。由於您的 MRI 報告顯示 左側 L5/S1 關節下區有輕度狹窄 (left L5/S1 subarticular zone narrowing)，這很可能是導致您左側下肢症狀的原因。雖然報告提及 L4/5 也有輕度突出和狹窄，但在沒有明顯神經壓迫的情況下，L5/S1 更可能造成您目前描述的神經根症狀。
* 之前看過 3 個醫生都說，可以用脊椎內視鏡手術做單純減壓手術來處理，如果以我的症狀，是否先處理 L5/S1 就好，還是說其實應該連 L4/L5 一起開?
由於您的症狀主要偏向左側下肢，且報告中左側 L5/S1 有較明確的狹窄描述，通常會建議先針對症狀最相關且影像學證據最明顯的節段進行治療。如果您的左下肢麻痛症狀主要由 L5/S1 引起，那麼單純處理 L5/S1 節段進行減壓手術是合理的初步考量。若 L4/5 的壓迫在影像上並未造成明顯的神經根受壓，且您的症狀與其關聯性較低，通常不建議同時處理。「精準治療」是目前的趨勢，應盡可能避免不必要的介入，減少手術風險和術後恢復時間。當然，這需要結合您詳細的理學檢查結果來綜合判斷。
* 依據您的經驗，如果在同一節椎間盤左、右 2 側都做內視鏡減壓手術，是否會比只做單側更容易在日後造成該節椎間盤的退化?(支撐力下降)
從理論上講，雙側減壓確實可能對椎間盤的穩定性造成較大的影響。內視鏡手術的目標是移除壓迫神經的突出物，同時盡量保留正常的組織。如果需要從兩側減壓，代表椎間盤突出範圍較廣或有中央型突出，可能需要切除更多的椎間盤組織或骨質。這確實可能：
* 增加椎間盤不穩定性： 移除的椎間盤組織越多，該節段的緩衝和穩定功能可能越受損。
* 加速退化： 椎間盤組織減少可能加速其退化進程，增加未來再次突出的風險。
* 支撐力下降： 椎體間的軟性支撐減少，可能導致該節段壓力分佈改變。
因此，除非臨床症狀和影像學證據明確指示需要雙側減壓，否則醫師通常會傾向於微創單側減壓，以最大程度保留椎間盤的完整性。
* 以內視鏡手術移除部分椎間盤後，該節椎間盤被移除的部分豈不是會缺一個口?髓核豈不是會從該破口流出?還是說在移除後會以某些物質填補?
您提出的問題非常關鍵，也反映了手術的原理。
* 不會「缺一個口」且不填補： 在椎間盤減壓手術中，醫師通常是移除突出的、壓迫到神經的椎間盤碎片或部分髓核組織。椎間盤的外層是纖維環，內層是髓核。當椎間盤突出時，通常是纖維環破裂，部分髓核從破裂處突出。手術的目的是將這些突出的、引起症狀的髓核移除，而不是將整個椎間盤掏空。
* 殘餘髓核： 手術只移除引起症狀的突出部分，大部分的髓核仍然留在椎間盤內。手術後並不會特意填補任何物質。這個「缺口」更多是指被移除的突出物所造成的空間。
* 纖維環修復與癒合： 剩餘的纖維環在術後會逐漸癒合和纖維化，試圖「封閉」破口。然而，這是一個自然修復過程，並非像縫合傷口一樣完全閉合。這也是為什麼術後仍有椎間盤再突出風險的原因之一。
* 聽說減壓手術後，動手術的該節椎間盤會很容易再度壓迫神經，以您的經驗，再發生症狀的比例有多少?
椎間盤減壓手術後確實存在再突出 (recurrence) 的風險，這是一個需要讓病人充分了解的潛在問題。再突出的比例因研究方法、追蹤時間、手術技術（內視鏡或顯微鏡）、以及患者活動量等因素而異，但一般而言，椎間盤再突出的發生率約在 5% 到 15% 之間。
導致再突出的原因可能包括：
* 殘留的髓核組織： 雖然手術清除了大部分突出物，但仍可能殘留少量髓核組織在未來再次突出。
* 纖維環癒合不全： 破裂的纖維環可能無法完全癒合，成為未來的薄弱點。
* 術後姿勢不良或過度活動： 不當的姿勢或過早進行高強度活動可能增加椎間盤壓力。
* 椎間盤本身退化程度： 若椎間盤本身退化嚴重，再突出的風險可能較高。
* 如果再發生症狀，該節椎間盤是否會以骨融合方式處理?骨融合會造成鄰近節退化，未來豈不是有開不完的刀?
如果椎間盤減壓手術後症狀再次復發，且經評估為同一節段椎間盤再突出且引起嚴重神經症狀，醫師會再次評估。處理方式不一定直接進行骨融合術，會依情況而定：
* 再次減壓： 如果再突出情況相對單純，且脊椎穩定性尚可，可能考慮再次進行內視鏡或顯微鏡減壓手術。
* 融合手術 (Spinal Fusion)： 當減壓手術後反覆突出、椎間盤嚴重退化導致節段不穩定、或合併有其他脊椎問題 (如椎體滑脫、嚴重骨刺增生導致複雜性壓迫) 時，融合手術才會被列入考慮。融合手術的目的是穩定該節段，阻止其活動，從而避免再次壓迫神經。
您提及的「鄰近節退化 (Adjacent Segment Disease, ASD)」確實是融合手術的長期併發症之一。由於融合的節段不再活動，其上或下方的鄰近節段會承受更大的應力，加速其退化。這確實可能導致未來需要對鄰近節段進行手術。
然而，這並非意味著「開不完的刀」。ASD 的發生率和嚴重程度因人而異，並非所有融合患者都會發生。醫師在決定融合手術時，會權衡其利弊，並與患者充分溝通。避免融合手術的目標是脊椎外科醫師一直在努力的方向，因此會盡量嘗試非融合的治療方式。
* 是否可試試高頻熱凝?效果能維持多久呢?
高頻熱凝 (Radiofrequency Ablation, RFA) 是一種介入性疼痛治療方式，主要是針對疼痛的「神經」進行熱凝，使其失去傳導疼痛信號的能力。它通常用於治療：
* 脊椎小面關節炎疼痛： 當小面關節退化引起慢性背痛時。
* 椎間盤源性疼痛： 某些情況下，如果椎間盤本身的病變是疼痛的主要來源，且影像學上無明顯神經根壓迫，可以考慮此治療。
* 神經根痛： 若疼痛主要來源於神經根但手術風險高或患者不願手術，有時也會考慮。
就您目前左大、小腿後側及腳底麻木的症狀而言。高頻熱凝對於這種(麻、無力)效果通常不佳，
它更擅長處理由發炎或神經敏感化引起的「疼痛。」
因為高頻熱凝無法移除壓迫神經的椎間盤組織。
效果維持時間： 高頻熱凝的效果因人而異，通常可以維持數個月到一年不等。由於神經組織會再生，疼痛可能會再次出現。這通常被視為一種姑息性治療或短期緩解疼痛的方法，而非根本解決神經壓迫問題。
總結與建議
綜合您的情況，我會建議您：
* 詳細的理學檢查： 雖然 MRI 報告很重要，但理學檢查能更精確地定位神經受壓的程度和位置。醫師會檢查您的反射、肌力、感覺等，以確認與 L5/S1 的關聯性。
* 非手術治療優先： 在考慮手術之前，若您目前仍未嘗試過，通常會建議充分進行保守治療，包括：
* 物理治療： 專業的物理治療師能指導您進行核心肌群訓練、姿勢矯正、伸展運動等，以減輕神經壓力。
* 藥物治療： 止痛藥、肌肉鬆弛劑、神經止痛劑等。
* 硬脊膜外類固醇注射： 這是一種常見的介入性治療，直接在神經根周圍注射類固醇，以減輕炎症和疼痛，效果通常是暫時性的，但能為保守治療爭取時間。
* 手術決策： 如果經過充分的保守治療（通常至少 6-12 週）後，您的症狀仍持續且嚴重影響生活品質，或者出現進行性神經功能惡化（如肌力下降），此時才會認真考慮手術。

減壓手術對於單純的椎間盤突出減壓是一種微創且有效的選擇。若有復發疑慮，可以評估植入 活動式支撐物（IPD）
* 選擇經驗豐富的醫師： 微創脊椎手術是一項精細的操作，選擇一位在脊椎手術方面經驗豐富的醫師至關重要。

By 賴肇康醫師

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回覆日期：2025/07/17
資料來源：台灣e院 - 能否請教脊椎手術的專業問題?