潛水夫病治療費用及療程-潛水醫學科

林政彥 醫師回覆-潛水醫學科

前言早期由於缺乏對潛水夫病（潛水減壓病，Decompression sickness）的了解，因而根據觀察到的狀況而有不同的名稱，例如：水中沉箱工作人員經常有症狀產生所以叫沉箱病（Caissonss disease），又因為臨床症狀表現不同又可稱為關節痛（Bends）、肺部哽塞（Chokes）及頭暈目眩（Staggers）。
潛水夫病之定義就是一種症狀群，由於環境壓力快速減小後，溶解於人體組織血液之惰性氣體（氮氣）釋放出而形成氣泡阻塞血管，破壞組織產生病變。
法國的Triger首先報告兩例使用高壓空氣之礦工，在暴露於高壓環境中7小時後一例有左手臂刺痛，另一例有膝蓋及左肩的疼痛。
1878年Paul Bert首先以動物實驗證實氮氣泡形成是潛水夫病之主要致病原因。
1889年Moir 第一個應用高壓艙來治療潛水夫病。
1945年至1966年間美國海軍空氣加壓表成為世界各國應用之標準治療表，由於失敗率很高，一直至1967年氧氣加壓表才被正式認可用來治療潛水夫病。
潛水夫病病症呈現多變性及多樣性，包括肢體關節疼痛、皮膚紅斑、呼吸困難、視力模糊、頭痛、肢體麻木無力、聽力喪失、大小便失禁、下半身癱瘓、周邊神經功能受損等，嚴重者因血液循環阻塞及血管內液體流失導致血壓下降、休克和迅速死亡。
有潛水夫病發生，高壓氧治療為唯一有效的方式。
本病造成的慢性傷害以異壓性骨壞死最常見，嚴重者需實施壞骨切除及關節置換手術。
氣體定律需先了解以下三氣體定律，才能對潛水夫病有更進一步的認識。
（1） 道爾頓定律(分壓定律，Dalton’s law)：混合氣體的總壓力等於其組成各氣體個別壓力的總合。
空氣中包含78%氮氣、21%氧氣和1%的其他氣體，如某高壓氣瓶壓力為1000磅/平方英吋 (lbs/in2)，則瓶內氮氣所佔的分壓為780 lbs/in2(1000 lbs/in2 5 78%)。
（2） 亨利定律(Henry’s law)：在一定溫度下，當氣體和液體共同存在時，氣體溶解於液體之量與該氣體之分壓力成正比。
（3） 波義耳定律（Boyles law）：在恆溫時，一定質量的氣體壓力與其體積成反比關係，即壓力乘以體積等於常數（P1V1＝P2V2）。
此表示一定質量的氣體壓力增加時，則會造成其體積的縮小。
反之，當一定質量的氣體壓力減少時，則會造成其體積的增加。
潛水夫病致病機轉若潛水人員下潛至水下20公尺深度，此時必需呼吸三大氣壓高壓空氣以對抗水壓(每下潛10公尺水深約可增加一大氣壓壓力，加上水平面有一大氣壓空氣壓力，因此總共有三大氣壓壓力壓迫於胸壁上，故需呼吸三大氣壓高壓空氣呼吸才能順暢)，此時氮氣的分壓力為水平面的三倍（道爾頓定律），故溶解於人體組織的氮氣量便會增加三倍（亨利定律）。
潛水的深度愈深，水中停留時間愈久，則身體內溶解之過飽和氮氣亦愈多。
這種現象如同將二氧化碳加壓灌注到汽水瓶內一樣。
當從水底上升再回到水面時，身體所承受的水壓便逐漸減小（壓力減小時，身體組織所能溶解的氮氣量便減少），此時需依一定的減壓程序慢慢上升（此即分步減壓上升），其目的在於將體內過飽和的氮氣，在不同的水底深度，由組織中釋放出來，然後經由肺臟排出體外。
如果潛水人員在水中突然快速上升或未確實執行分步減壓程序（如同汽水瓶用力搖晃後突然將蓋子打開，在快速失壓的狀況下，便可見大量的氣泡溢出），此時溶解於身體組織內的氮氣便會行成氣泡，隨著潛水深度的減小，氣泡的體積便會增大（波義耳定律），病情輕者，氣泡堆積在關節中引起疼痛；嚴重者，氣泡進入血管阻塞血液循環，或進入腦、脊髓系統，破壞正常的組織功能，造成頭痛、聽力喪失、大小便失禁、下半身癱瘓、半身不遂、意識喪失、昏迷等症狀，此稱為潛水夫病。
潛水夫病的致病機轉為在高壓環境（大於一大氣壓）下工作，因為長時間呼吸高壓空氣，身體組織溶解了大量的氮氣，若工作人員於減壓上升途中未按照正常減壓程序上升，此時溶解於身體組織內的氮氣便會行成氣泡，充填於身體各組織器官，它可在血管內造成血管栓塞，或在組織中擴張刺激血管擴張素釋放，使微血管滲透性增加造成組織水腫，最後皆導致組織缺血及缺氧，因而發生各式各樣的臨床症狀。
潛水夫病分類與症狀潛水夫病的臨床症狀，依病情輕重可分為第一型（輕微型）及第二型（嚴重型）潛水夫病，兩者臨床症狀可單一或合併多種症狀出現。
第一型之症狀可隨時演變為第二型之症狀，且第二型之症狀也常合併有第一型之症狀如皮膚紅斑。
第一型潛水夫病的症狀包括疲倦、皮膚癢、皮膚紅斑、局部水腫、關節和肌肉疼痛等。
此型之症狀以肢體關節疼痛最常見，這種痛可能是酸痛亦可能是刺痛，而且有時會跑來跑去。
有一點值得注意的是，皮膚出現許多大理石紅斑，往往也會是嚴重型潛水夫病之表徵之一。
第二型是指症狀較嚴重者，因為它侵犯人體重要器官。
如侵犯腦部會出現頭痛、視力模糊、失去知覺、肢體麻木無力等症狀；侵犯肺部會出現咳嗽、胸痛、呼吸困難等症狀；侵犯內耳會出現頭暈目眩、噁心嘔吐及步態不穩等；如侵犯脊髓通常造成於肚臍以下之下半身麻木無力、大小便困難。
如果氣泡侵犯全身則會造成血壓下降、休克甚至死亡。
第二型潛水夫病症狀包括：（1）中樞神經系統：1.頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、舌歪、嘴斜、語言障礙、意識 模糊、人格異常、半昏迷、完全昏迷、抽搐、死亡等。
2.視覺：視覺模糊、複視、偏盲、失明、瞳孔放大。
3.聽覺及平衡：耳鳴、耳聾、暈眩、嘔吐、眼球震顫。
4.知覺神經：四肢麻本或刺痛、面神經麻痺。
5.運動神經：四肢無力、步態不穩、左右半側身偏癱、協調困難。
6.脊椎神經：後背痛、腹痛、腹瀉、下半身癱瘓、大小便失禁。
7.其他神經症狀。
（2）呼吸系統：乾咳、呼吸短促、胸痛、心跳加速、換氣過快。
（3）心臟血管系統：心肌缺氧所引起之胸悶、胸痛及休克。
（4）上升途中發生劇烈之肌肉、關節疼痛。
潛水夫病之診斷與治療潛水夫病之診斷主要依據下列幾點：
1、潛水深度在10公尺以內得潛水夫病的機會不大，大多數病例都有急速上升至水面或未作減壓停留之病史。

2、潛水後48小時以內出現上述的任何臨床症狀，但大約85％之神經症狀應會在離開水面1小時內出現。

3、實驗診斷並非絕對的，但是可作為上述兩點以外的輔助診斷工具。
例如利用超音波氣體探測器可以探測出鎖骨下方之血管是否有氣泡聲出現。
還有抽血檢查看是否有血球比容（Hemotocrit）增加，及凝血因子檢驗異常等。
在介紹潛水夫病之治療以前，再複習一下潛水夫病之致病機轉：當環境減壓後氣泡形成，它可在血管內造成血管栓塞，或在組織中擴張刺激血管擴張素釋放，使微血管滲透性增加造成組織水腫，最後皆導致組織缺血及缺氧。
因此潛水夫病之治療原則有三點：（1）重覆加壓縮小氣泡以解除血管內栓塞；（2）高壓氧可以促進氣泡內氣體消散；（3）高壓氧可以改善組織之缺血缺氧狀態。
用來治療潛水夫病之設備為高壓氧治療艙，根據治療人數之多寡，可區分為多人型及單人型高壓氧治療艙，一般大多使用多人型高壓氧治療艙為主，因其可加壓至六大氣壓以上，而單人高壓艙大多設定在三大氣壓。
一般用來治療潛水夫病之治療表有美國海軍治療表
5、表5 A、表6及表6A。
表5 A 及6A則以空氣加壓至165呎分別停留15分鐘和30分鐘後，上升至60呎及30呎分別使用間歇性高壓氧。
如果第一次加壓治療後仍有殘餘症狀出現則可使用50呎/120分鐘之高壓氧治療連續數次。
高壓氧治療的方法為：（1）首先快速的加壓到六大氣壓，其目地為將身體形成的氣泡壓縮成原先大小的六分之一，使得原先遭氣泡阻塞的血管血流，重新獲得通暢，以避免組織缺血缺氧的發生；（2）接著呼吸高壓氧氣，以便將身體殘餘的氣泡經呼吸氧氣後慢慢排出體外，並營養原先遭氣泡阻塞致缺氧的組織。
慢性潛水夫病－異壓性骨壞死潛水漁民或水下工程潛水者，因潛水次數多、深度深、時間久，經常未確實執行水下分步減壓程序，潛水完後即出現關節疼痛症候，此時已罹患潛水夫病，但有部份潛水者未接受高壓氧治療，甚至以打針或服止痛藥來抑制關節疼痛症候，殊不知其所注射之藥物含有類固醇及止痛劑成份。
打針只能消極的抑制關節疼痛症候，但並沒有積極的解決體內潛伏氣泡在骨骼造成血管栓塞之問題，長期下來由於氣泡栓塞，使得骨骼組織因缺血、缺氧，造成無菌性骨壞死或無血管性骨壞死，此等骨骼的壞死並無受到任何致病性微生物的侵襲，此稱為異壓性骨壞死（Dysbaric osteonecrosis）。
所以，打針或服止痛藥事實上非但沒有辦法治療潛水夫病，反而會掩飾問題所在，造成更嚴重的後果。
呼吸高壓空氣致異壓性骨壞死的職業傷害，除可發生在水下的潛水人員外，對於在陸地上從事開挖地下交通工程，而需在潛遁機呼吸高壓空氣的工作人員亦可造成潛水夫病及異壓性骨壞死的發生。
異壓性骨壞死其可怕之處在於病症的早期，並無任何臨床症狀，只可由Ｘ片發現其早期的病灶，當感到肢體關節酸痛時，多屬於較晚期的病變，而必須接受置換人工關節手術治療。
易造成潛水夫病之危險因素（1） 肥胖：尤其超過理想體重20％以上，因為大量的氮氣可溶於脂肪組織。
（2） 性別：報告顯示女性比男性較易得潛水夫病。
（3） 補體反應敏感者較易羅患潛水夫病。
（4） 高膽固醇、血液濃縮及水底停留過久且快速上升者或是水中從事較出力的工作者易得潛水夫病。
易造成潛水夫病之行業（1） 潛水漁民。
（2） 休閒娛樂潛水人員。
（3） 箱網養殖潛水人員。
（4） 水下工程之潛水人員。
（5） 水下撿石頭之潛水人員。
（6） 開鑿水井之人員。
（7） 地下捷運工程在高壓狀況下工作之人員。
（8） 民間飛行員及機艙內機組人員。
（9） 軍方潛水人員、飛行人員、傘兵及艙航訓練人員。
潛水夫病之處理發生潛水夫病，需立即與設有多人型高壓氧治療艙之醫院及擁有專業訓練之醫師連絡。
若為嚴重型之患者其緊急處理分為立即緊急處理及後送處理。
（1） 立即緊急處理1. 應立即躺下。
2. 檢查口腔，維持呼吸道暢通。
3. 如無呼吸，應立即實施口對口人工呼吸術。
4. 如無心跳，立即實施心肺復甦術。
5. 電話通知救護單位及擁有高壓艙壓力可達六個絕對大氣壓之多人型高壓治療艙的醫院，使其醫護人員及高壓艙準備妥當。
（2）後送處理1. 隨時保持頭低腳高左側躺姿勢。
2. 給予呼吸百分之百純氧。
3. 給予靜脈點滴注射。
4. 注意保暖，以預防休克發生。
5. 昏迷或下肢麻痺病患須插入導尿管。
6. 病患情況不穩定，須預防和矯正休克。
7. 不要以飛機運送傷患。
非不得已須以飛機運送，應僅量低飛，並保持飛機內壓力為一大氣壓。
預防潛水夫病之措施（1） 從事異常氣壓之人員，依規定定期至設有多人型高壓艙之醫院接受身體檢查及試壓耐氧測試，合格者方可從事此項工作。
（2） 從事異常氣壓之人員，於工作前需接受專業講習，合格者方可從事此項工作。
（3） 從事異常氣壓工作前，需訂定工作計畫，包括工作深度及異壓下停留時間，遵守工作計書及按照標準減壓表上升。
（4） 避免十二小時內，重複從事異常氣壓工作。
（5） 單日單次從事異常氣壓上作者，嚴禁十二小時內搭乘飛機；單日多次從事異常氣壓工作者或從事壓縮空氣潛水（SCUBA Diving）娛樂後，嚴禁二十四小時內搭乘飛機。
（6） 從事異常氣壓之人員於作業前應通知最近具有高壓艙設備之醫院，作業後有任何疑問或臨床症狀，需立即與設有多人型高壓艙之醫院聯絡並同時進行後送工作。