中風再發風險高？如何預防？-神經內科

洪煒斌 醫師回覆-神經內科

---

目前對於腦中風的治療，如果是在急性腦中風發作3小時內送到醫院(從最後正常的時間起算)，可以施打血栓溶解劑；如果是在急性腦中風發作4-6小時內送到醫院(某些血管可以到8小時內)，根據腦部電腦斷層灌流攝影(判定缺血壞死範圍的大小)，若是壞死核心小，但是缺血範圍較大，可以進行血管內取栓手術(可參考https://youtu.be/UzTygYAagJQ )。
若是超過以上時間，目前的治療僅能採取藥物治療。
根據美國的治療指引，預防二次中風的阿斯匹靈(伯基)的劑量為每天80-360毫克。
急性缺血性腦中風自發生症狀當天起算，急性期約5-7天。
在急性期當中，腦中風的症狀可能隨時會有變化，因此需要住院觀察。
在住院之後，我們視病患情況，會給予較高劑量的抗血小板製劑(Aspirin 300毫克/天)來預防中風惡化，並加上適量的生理食鹽水點滴注射。
有一部份的病患(大約占所有中風病患的30-40%)一開始的腦中風症狀輕微，被送到急診之後就轉入病房住院。
但是經過2-3天住院，症狀變得越來越嚴重，這種現象稱為急性腦中風的症狀惡化(Stroke in progression)。
那些症狀會變得更嚴重？
包括病患的意識狀況變差(原本病人可以叫的醒，有反應。
但是現在越來越嗜睡，以疼痛刺激病患反應都很輕微)、吞嚥功能變差(本來喝水服藥吃飯不會嗆到，現在卻越來越容易嗆到，每次吃完東西之後就一直咳嗽)、以及肢體變得更無力(本來中風的那一側肢體還可以抬離床面，甚至還可以自行走路如廁，現在手卻舉都舉不起來，腳也沒有辦法動)等等。
確切機轉目前仍然不明瞭。
遺憾的是，目前對於這種情形沒有很好的治療方式。
臨床上，我們僅能視情況將病患的點滴調高，維持病患好的循環；或是給予更大劑量的口服抗血小板藥物(Aspirin或是其他口服抗血栓抗凝血藥物)；或是請病患自費注射神經元保護劑(Piracetam，12克/天，因沒有大規模臨床試驗證實該藥物對於中風的症狀進展有效，因此健保不給付)；若是病患的意識狀況變差影響到呼吸功能，我們會視情況安排緊急頭部電腦斷層來追蹤病患的腦部變化，另外，我們會和家屬商量是否需要插氣管內管，以人工呼吸器來幫助病患度過危險期。
若是嚴重的腦中風像是內頸動脈阻塞、中大腦動脈阻塞、以及小腦梗塞，產生腦水腫，嚴重的話會導致腦脫疝(brain herniation)，由於大腦組織被腦殼限制，因此沒有太多得以讓腦水腫的空間，若是腦水腫很可能會產生壓迫，壓迫到原本功能正常的腦部組織，像是視丘與腦幹，這種情形會讓病患的意識狀況變差，若是想要保住病患的性命，必須緊急照會神經外科，請神經外科進行開顱手術(craniotomy)或是放置腦室引流管。
必須要知道的是，開刀是保住病患性命的選擇，對於將來病患是否能夠回復清醒的意識以及增進生活品質的效果並不明確。
若是病患的吞嚥功能變差，則需要放置鼻胃管幫助病患進食。
若是病患肌力差，則須等待中風急性期過後，倚靠復健訓練來幫助肌肉力量的回復。
根據您的描述，令堂的狀況很有可能是急性腦中風的症狀惡化(Stroke in progression)，遺憾的是，目前對於這種狀況仍然難以治療，僅能等待病患度過腦中風急性期之後，再施以復健。
同時使用阿斯匹靈與保栓通，是一種預防再次中風的做法，但是可能會有較高的出血風險(包括腦出血、胃腸道出血、血痰、血尿等等)，目前有些國外的研究文獻指出可以同時使用兩種抗血小板藥物(即同時使用阿斯匹靈與保栓通)，但是若使用超過90天對於病患的出血風險會大大提升。
醫療照護往往需要考慮許多情況(病患年紀、過往病史、治療的副作用…)，沒有辦法顧慮到所有面向，有時候醫師僅能夠選擇對病患危害最小的方法，但不見得是最有幫助的方法。
祝 早日康復。

---

回覆日期：2017/11/08