憂鬱症與強迫症共伴：治療進度及病徵探討-精神科

憂鬱症與強迫症共伴之問題詢問？

丁醫生您好:
我目前就讀大三。之前並未出現任何精神疾病而至醫院就診紀錄。
本學期因修課科目較多，並且有承接系上教授的研究計畫的研究助理工作，課業加上工作的雙重壓力下，又因為本身個性容易緊張、焦慮。並且凡事力求完美，注重細節，長期壓力過重，情緒緊繃的結果下，大約於本學期初10月中(國慶日前後)已出現呼吸不順，胸口悶痛的情形，但當時並未特別留意，自身研判的結果也是認為自己的壓力過重，時間久了應該會漸漸好轉。雖然呼吸不順的情形在1-2周內漸漸好轉至痊癒。

然而到了11月中(適逢期中考期間)，在某一天假日晚上，突然間出現很殘暴的念頭，就是拿刀刺死自己或是父母。我必須跟醫生強調我在出現這些念頭(我並不想要這些念頭產生，並且在這些念頭當下，我是十分焦慮的)的同時，並未出現幻聽、幻覺等等的情形出現。而當下我知道自己突然有這些十分脫序、殘暴、血腥的念頭闖入我的腦中時，我很害怕，並知道自己一定是病了。但是又很害怕跟學校的輔導老師講，深怕他們聽到我有那麼瘋狂的想法而對我有異樣的眼光。

但是，過了一個星期，這些念頭還是不斷的在我腦海中出現。(每天出現的頻率大約為3-6次不等)。並且是在不特定的情境中突然而然的闖進我的腦海中，並且在我意識到這些念頭、想法的同時，我自身可以感覺的到自己是十分的害怕、焦慮、擔心，恐懼自己如果真的把持不住，會不會真的做出傷害別人的事，而上了報紙的頭版頭條。

所以，我終於鼓起勇氣走進輔導室，跟輔導老師說明詳細情形。因為在第一個脫序、傷害想法的突然闖入之後，自我觀察本身有合併心情沮喪、輕生或自傷等念頭，星期一與輔導老師初次會談，老師建議星期四立刻至精神科就診。

我雖然百般不願意，但也知道那些脫序、傷害想法畢竟是個大問題，也同意至精神科就診。第一次就診，父母皆陪同看診。醫生初次問診，我有陳述沮喪、焦慮、輕生、突如其來的脫序、傷害想法，並且有睡眠多夢情形，但都記不起夢的情境，只知道都跟人有關，那時的食慾尚屬正常，但每天都會拉肚子，嚴重時一天會跑廁所3-4次。醫生了解後，初次診斷結果是有憂鬱傾向。並且於首次精神科看診中，醫生有開立新型的抗焦慮藥(valdoxan 煩多閃)，每晚睡前半顆，一星期看診一次。服用此藥物的副作用是輕微的頭痛。

第二次看診，與醫生陳述病情，脫序、傷害等等的想法(每天出現的頻率大約為3-6次不等)依然會闖入，只要想法闖入就會干擾日常活動與引發情緒低落，沮喪、焦慮、無力感等等症狀持續加重，依然睡眠多夢，但食慾正常，拉肚子依舊嚴重。醫生第二次看診開立的藥物同樣為valdoxan 煩多閃)，但增加為每晚睡前1顆，同樣一星期看診一次。服用此藥物的副作用仍然是輕微的頭痛。

第三次看診，看診情形與第二個星期看診情形相似。但因為心急服藥兩周結果，焦慮感仍未減弱，故與醫生討論藥量的調整。討論結果為藥物同樣為valdoxan 煩多閃)，但增加為每晚睡前2顆(此藥物服用上限為一次兩顆)，同樣一星期看診一次。服用此藥物的副作用仍然是輕微的頭痛，但有痛度有明顯的減弱。

第四次看診，同一個星期二有與校內的心理諮商師做初步會談。同日(星期二)，突然在舒服的冬季暖陽中，感到一股莫名的失落感湧入。而與心理師進行初次諮商，有討論到自殺意念的漸趨高漲。而心理師有提出會有這些想法產生可能是壓力加上長期壓抑的結果(我從小到大都不會把挫折或難過的事告訴爸媽，都是一個人自己解決難過的問題，或是刻意選擇遺忘難過的事；並且我很難哭出來，小學、國中、高中畢業典禮，我幾乎哭不出來。但是看到電視上報導火災的新聞，我有時還會難過到流眼淚)。自己有意識到在學校會突然的想從走廊跳下去，就好像有一種莫名的引力在牽引著自己，但是本身並不會覺得自殺是一種解脫，或自殺會讓父母傷心等等的感覺。(然而，在此莫名的引力、衝動的自殺意念牽引下，本身意識到還是會有一種難以言說的保護機制在保護自己，那就是在學校走廊走時會沿著教室走，盡量避開走廊護欄那端，並且會讓自己盡量避開尖銳物)諮商師說我的這個情況很危險，他說他會通報輔導室老師。

第四次看診時，因為有跟醫生提到自殺意念的加劇，並且越來越對自殺意念所帶來的危險性感到無感，並且焦慮、沮喪、心情低落的情形也有加重的情形，而睡眠依然多夢，同一個星期日開始半夜醒來(約12點入睡，凌晨3點醒來，然後就開始睡不著，必須1-2小時候，才能再入睡，同時合併食慾不振問題，拉肚子依舊嚴重)。與醫生討論結果，決定增加藥物，睡前依然服用valdoxan 煩多閃，但藥量減為1顆，因為藥量增為2顆，睡眠品質並無改善。同時增加VENLAFAXINE(HCL)悅康持續藥效膠囊1顆，於每天早上服用一顆，與早餐一同服用，以減輕藥物噁心反胃的副作用。服用結果為，第一天會感覺到想吐，第二天開始就不會了。但會有頭痛的副作用，比煩多閃產生的副作用還痛。同時於第四週確診為中度憂鬱症。

因為與校內老師會談結果，有告知醫生確診為中度憂鬱症。在考量我的安全下，建議我先暫時中斷學業，暫時離開課業的壓力源，返家休養2-3週。並且暫時中斷心理諮商。並且與醫生討論結果，同樣維持
第四次看診的藥量。頭痛的副作用，每天依然會產生，但尚屬可忍受的範圍。同時開立兩週的藥量。

第七次看診，沮喪、焦慮、擔心、生活的無力感依然嚴重。依然有自殺意念同時有明確的自殺計畫產生，並且突然闖入的脫序、傷害想法仍然存在(每天出現的頻率大約為3-6次不等)。並且睡眠狀況變得不好，開始覺得東西不好吃、或是變得沒胃口，腸子會突然絞在一起，拉肚子越來越嚴重(一天3-4次不等)。與醫生討論結果，依然維持睡前一顆valdoxan 煩多閃，早上一顆VENLAFAXINE(HCL)悅康持續藥效膠囊。並且加上每天3次，每次半顆的腸胃舒緩藥。(第一兩天有服用，在詢問醫師同意下，之後就沒有再服用，因為拉肚子的情況有比較舒緩)

第八次看診，焦慮、心情低落情形依然未見改善，但是睡眠狀況有比較改善(依然多夢，但比較不會睡睡醒醒)，仍然有自殺意念存在，會有明確的自殺計畫，但從未實踐過、食慾有比較恢復、東西也覺得比較嚐的出味道，拉肚子情形有改善，脫序、傷害想法仍然存在(每天出現的頻率大約為3-6次不等)。而頭痛的副作用也有大幅改善。與醫生討論結果，依然維持睡前一顆valdoxan 煩多閃，早上一顆VENLAFAXINE(HCL)悅康持續藥效膠囊。恢復心理諮商。

第九次看診，焦慮、心情低落情形依然未見改善，睡眠狀況有比較改善(依然多夢，但比較不會睡睡醒醒)，仍然有自殺意念存在，會有明確的自殺計畫，但從未實踐過、脫序、傷害想法仍然存在(每天出現的頻率大約為3-6次不等)、食慾恢復正常，拉肚子情形有大幅改善，頭痛的副作用已經越來越不明顯了。與醫生討論結果，依然維持睡前一顆valdoxan 煩多閃，早上一顆VENLAFAXINE(HCL)悅康持續藥效膠囊。進行第三次心理諮商。

第十次看診，焦慮、心情低落情形依然未見改善，睡眠狀況有比較改善(依然多夢，但比較不會睡睡醒醒)，仍然有自殺意念存在，會有明確的自殺計畫，但從未實踐過、脫序、傷害想法仍然存在(每天出現的頻率大約為3-6次不等)、食慾恢復正常，拉肚子已經不會有了。同時明顯感受到會有突如其來的失落感、絕望感湧入，整個人會陷在那種低落的情緒中，、痛苦糾結約10-15分鐘，從情緒糾結中走出，會有一股莫名的疲憊感，整個人會沒有力氣，沒有氣力做其他的事。腦袋會變得鈍鈍的，並且覺得開始有記憶力衰退，與社會的疏離感產生。

並且會覺得判斷是非的能力有大幅減弱的感覺。頭痛的副作用只剩下一點點。與醫生討論結果，依然維持睡前一顆valdoxan 煩多閃，早上一顆VENLAFAXINE(HCL)悅康持續藥效膠囊。但是因為我在家休養2週期間有上網查詢強迫症相關資訊，我覺得我一直以來出現的脫序、傷害想法有可能是強迫症中的強迫症意念。但我沒有出現明顯的強迫性行為，但是從小到大一直有的習慣就是壓力大，或是緊張時就會剝手指甲，現在因為壓力大，指甲剝得更勤了。然而因為脫序、傷害的想法已經持續近兩個月，而且每天都有(每天出現的頻率大約為3-6次不等，視心理的壓力大小而定)，所以在第十次看診中，經由醫生確診為強迫症。並且與醫生討論結果，依然維持睡前一顆valdoxan 煩多閃，早上一顆VENLAFAXINE(HCL)悅康持續藥效膠囊。

不好意思，丁醫師要麻煩您看前面那麼一大段關於我發病後的看診的詳細歷程。
我想請教您以下幾個問題。
1.我上文一直提到的不斷出現的脫序、傷害想法(我真的不想讓它發生，因為我根本就沒動機去傷害愛我、疼我、一直以來都對我很好的家人，或是與我毫無瓜葛的路人的，但是我無法控制它的闖入，但我很肯定的是，在想法產生的當下，我很專注於那些莫名其妙闖入的想法，並且知道自己相當害怕與焦慮與擔心)。我想請問這些想法究竟是屬於憂鬱症中的負面想法(因為憤怒所產生的想法)，還是屬於強迫症的強迫意念?(關於這些每天不斷闖入的想法，我在國中課業壓力大時也有出現一次，這種想法大概持續2-3週之久，但並無有情緒低落之情緒產生，之後無緣無故這些突然闖入的想法就這麼消失了。)

2.我的醫生(目前只看過一個醫生)跟我說我是憂鬱症與強迫症共伴。我想請問丁醫生我這樣是不是狀況很嚴重，而這樣的情形在臨床上是不是算少見?而憂鬱症與強迫症共伴是不是會拉長治療時程?而預後會比較不樂觀?

3.臨床上，在病徵上只有強迫意念產生的強迫症病人是否屬於少數?而有強迫意念的病人，是否會比較不容易痊癒?或是容易復發?

4.我想請問醫生，我目前服用的煩多閃與悅康持續膠囊是否具有成癮性?這兩種藥物會出現藥物的戒斷反應嗎?

5.我有明顯覺得近兩週我的情緒開始進入莫名的憂鬱漩渦，會常常在奇怪的時間點EX.看喜劇的同時，突然很難過，然後想要哭(從一天的1-2次到一天3-4次。)這是否代表我的憂鬱症病情加重，或是這只是憂鬱症病期的一種徵狀展現?

6.最近常常會覺得頭腦鈍鈍的，對文字的掌握力也覺得越來越低。ex.看書時，看一段句子都要看很久，或是把它唸出來，才能比較懂句子的意思)或是對現實世界出現疏離感，感受不到好與壞，感受不到危險，感受不到家人的關心(雖然我的家人都一直很盡心盡力的陪伴在我身旁)，可是我好像越來越對現實世界感到無感，覺得自己的道德判斷力好像日漸薄弱，同時做事也越來越慢，發呆放空恍神的時間從發病前的偶爾一天5-10分鐘，到最近一週的幾乎每天發呆放空恍神20-30分鐘，在那段時間中，我完全是沒有時間感的，彷彿我屬於這個世界的一份子，彷彿我與世界脫離。想請問丁醫生，這是否也是憂鬱症或是強迫症的病癥呢?

7.中度憂鬱症屬於重鬱症嗎?我那麼年輕就發病，是否以後復發率會增高或是遺傳給下一代的機率會大幅增加?或是我的那些突如其來闖入的脫序、傷害想法可能是其他精神疾病的病徵嗎?

以上問題，煩請丁醫生回答。

最後，敬祝一切順心平安

匿名，20~29歲女性，詢問日期：2013/12/26

丁碩彥醫師回覆-精神科

醫事人員經歷：衛生福利部草屯療養院院長、一般精神科主治醫師

您好

看了您鉅細靡遺的描述心理困擾及就醫的歷程，不得不佩服您的細心與自我觀察能力。您要問的問題，我相信您一定也問過您的醫師以及諮商師。然而，就如同我在前面一些問答中所說的，如果您已經有在看醫生的話，在網路上問其他素未謀面的人，其實並沒有比較好。因為網路上的所謂專家，並沒有如同您的醫師一樣，親自診視過您。如果問問一般的醫學常識倒也無妨，牽涉到比較跟您個人疾病有關的診斷與治療，就不太建議了。

另外，請問您的醫師以外的其他人，其實也代表對您自己的醫師沒有全然的信心。您就算問了第二位，第三位醫師的意見，情況也會是如此。這或許是您作事小心謹慎，務求精確完美的特質，但是這樣會讓您自己陷於資訊判斷的混亂。因為醫學不是有跟無的yes no question，而是在許多條件下的綜合判斷。問了許多不同的人，如果答案不太一致，那到底要相信誰？最後變成您必須相信您自己的判斷力，去判斷哪位醫師說的有道理。但是問題是，您應該也不太能肯定自己，具備有選擇哪些醫學資訊要相信與否的能力。

您提問的藥物成癮性或戒斷症狀的問題，我相信您一定問過您的醫生不只一次了。對於您在意的問題，不斷的尋求保證或確定的答案，這有可能是沒完沒了的一個追尋。我們不需要對一件事情有完全透徹的了解，才能放心去做。就如同我們對於電腦的作業系統不必完全熟悉，我們也是可以使用電腦。我們對於車子的了解可能更加表淺，但是我們還是可以放心的在高速公路上奔馳。對事物不了解，常常是焦慮的來源，但是了解越多，有時候反而變成負擔。我們信任醫師，就如同去餐廳吃飯，信任廚師一樣自然。您現在看的醫師，我相信以您的小心程度，一定是打聽過的了，好好的信任配合他，可以減少很多您的心理負擔。我知道這對您很難，但是您必須學習放下，放空自己。有一天等您病好了，您就會發現康復的歷程也不過就是這樣，不是您搞清楚了憂鬱症或強迫症，而是這些問題在您的心中不再重要，您的注意力與興趣，重新回到外面的日常生活。

自殺的想法，有時候真的是來的很突然，也不知道是什麼原因。我要強調的是，自殺的念頭絕對是不正常的，那時候的心境，如同在一場夢境之中，並不真實，生命卻是如假包換的珍貴。在扭曲的夢境中，就算如何的傷心絕望，終究是虛幻不實。自殺的念頭出現時，我們寧可什麼也不做，只要等待夢醒。每個從自殺邊緣走過來的人，都很慶幸當時沒有真的結束自己的生命。

不管強迫症或者憂鬱症，都會有一些強迫性的思考，特別是負面的想法，這真的是非常折磨人。您的問題中，看得出來您正深受其苦。但是這些都會好的，痛苦會過去。我沒有安慰您，事實就是這樣。

敬祝早日康復一切順心

丁碩彥醫師敬上

回覆日期：2013/12/26
資料來源：台灣e院 - 憂鬱症與強迫症共伴之問題詢問

彙整補充說明

您好！感謝您詳細的分享，這讓我能更好地理解您的情況。
從您的描述中可以看出，您正在經歷憂鬱症和強迫症的共伴，這是一個複雜且挑戰性的情況。
以下是針對您提出的問題的回答與補充說明。

1. 脫序、傷害想法的性質：您提到的這些突如其來的殘暴念頭，通常被認為是強迫症的強迫意念。
這些想法並不代表您有意去實行，而是無法控制的思維，這是強迫症的一個特徵。
憂鬱症則通常伴隨著情緒低落和負面思維，但這些強迫性思維的出現更符合強迫症的診斷。

2. 憂鬱症與強迫症共伴的嚴重性：憂鬱症與強迫症共伴的情況在臨床上並不罕見，但確實會使治療變得更為複雜。
這可能會延長治療的時間，因為兩種疾病的症狀相互影響，治療時需要同時考慮兩者的管理。
預後方面，雖然共伴的情況可能會使康復變得更具挑戰性，但透過適當的治療和支持，許多患者仍然能夠改善他們的生活質量。

3. 強迫意念的患者：在臨床上，僅有強迫意念而無強迫行為的患者確實存在，但這類患者的比例相對較少。
這類患者可能會面臨更大的困難，因為他們的強迫思維可能更難以被外界理解，並且這些思維可能會持續影響他們的日常生活。

4. 藥物的成癮性：您提到的煩多閃（Valdoxan）和悅康（Venlafaxine）通常不會導致成癮，但停藥時可能會出現戒斷反應，特別是對於Venlafaxine，這是一種常見的抗憂鬱劑。
建議在醫生的指導下逐漸減少劑量，以減少不適感。

5. 情緒波動的表現：您最近的情緒波動，尤其是在看喜劇時突然感到悲傷，可能是憂鬱症的一種表現。
這種情況在憂鬱症患者中並不罕見，情緒的波動可能與內心的壓力和未解決的情緒有關。

6. 頭腦鈍鈍的感覺：這種感覺可能與憂鬱症的認知症狀有關，許多憂鬱症患者會經歷注意力不集中、記憶力下降和對現實的疏離感。
這些症狀可能會影響您的日常生活和學業，建議與醫生討論這些症狀，以便尋求適當的幫助。

7. 中度憂鬱症的定義及未來的影響：中度憂鬱症並不等同於重度憂鬱症，但仍然需要認真對待。
年輕時發病的患者，未來復發的風險確實可能增加，並且有一定的遺傳傾向。
至於突如其來的脫序、傷害想法，這可能是強迫症的表現，但也可能與其他精神疾病有關，建議持續與醫生進行深入的討論。

總之，您目前的情況需要持續的關注和治療，建議您與醫生保持良好的溝通，並在必要時考慮尋求心理諮商的支持。
希望您能夠早日康復，並找到適合自己的治療方式。
祝您一切順心，平安！